Co dělat, když máte silný suchý kašel?

V závislosti na umístění patologického procesu lze příčiny suchého kašle rozdělit do dvou hlavních skupin:

1. Bronchopulmonální příčiny: onemocnění plic a/nebo samotných průdušek: bronchitida, zápal plic, alveolitida, průduškové astma, chronická obstrukční bronchitida, tuberkulóza, nádory plic.
2. Mimoplicní příčiny:
   a) onemocnění orgánů ORL – tonzilitida (zánět krčních mandlí hltanového prstence), laryngitida (zánět hrtanu), faryngitida (zánět sliznice hltanu), rýma (zánět sliznice nosu ), čelní dutiny (zánět vedlejších (čelních) dutin), sinusitida (zánět maxilární (čelistní) dutiny, tracheitida (zánět sliznice průdušnice);
   b) onemocnění kardiovaskulárního systému – chronické srdeční selhání, tromboembolie větví a. pulmonalis, plicní hypertenze;
   c) infekční onemocnění, jako je černý kašel, chřipka, ARVI;
   d) kouření a vystavení dýchacích cest dráždivým činidlům, domácím chemikáliím, insekticidům;
   e) užívání léků, které mohou mít vedlejší účinky, jako je kašel;
   f) patologie mediastinálních orgánů (orgány, které se nacházejí mezi pravou a levou pleurální dutinou: ascendentní a sestupná aorta, srdce, brzlík, průdušnice a hlavní průdušky, velké žíly, nervy, lymfatické uzliny atd.).

Onemocnění plic obvykle provází kašel z toho důvodu, že se v důsledku zánětu začne v průduškách hromadit hlen, který brání volnému průchodu vzduchu dýchacími cestami. V závislosti na stupni hustoty sputa a průměru postižených průdušek může být kašel doprovázen tvorbou sputa, nebo může být suchý (neproduktivní). Kromě kašle mají pacienti s bronchitidou (akutní nebo exacerbace chronické), zápalem plic obavy ze zvýšené tělesné teploty (od nízké (37,3–37,9 °C) po vysokou (>39,5 °C), celková malátnost, slabost, a pocit nedostatku vzduchu (dušnost) – „nedostatečný nádech nebo výdech“, někdy sípání, bolest v oblasti hrudníku.

Pokud má člověk chronické onemocnění, jako je průduškové astma, může v akutním období dojít k udušení – život ohrožujícímu stavu, s neúčinností klasických léků. Například během záchvatu bronchiálního astmatu nemůžete užívat některé léky překračující předepsanou dávku (ne více než 8 dávek Berodualu denně), protože to může způsobit stav, kdy je hospitalizace životně důležitá.

Při onemocněních doprovázených výtokem hlenu z nosu (sinusitida, sinusitida, rýma včetně alergických) může stékat zpět nosními průduchy a stékat po zadní stěně hltanu, což způsobuje dráždivým účinkem suchý kašel.

V případě kardiovaskulárního selhání v těle v důsledku slabé pumpovací funkce srdce (v důsledku infarktu myokardu, prodlouženého průběhu hypertenze bez adekvátní léčby, revmatického onemocnění srdce, chlopenního onemocnění a dalších patologií) se hromadí nadměrné množství tekutin, které lze vidět pouhým okem – otoky na končetinách, na obličeji, v těžkých případech na přední břišní stěně, v kříži. Tekutina se také hromadí ve vnitřních orgánech a způsobuje jejich žilní městnání, a to i v plicním systému, což se projevuje dušností při námaze, suchým kašlem, zejména vleže.

Při nádorovém procesu v plicích se může vyvinout suchý, bolestivý, dlouhotrvající kašel. Kromě toho stojí za pozornost ztráta hmotnosti bez zjevné příčiny, celková slabost, nedostatek chuti k jídlu atd.

U chřipky a ARVI je výskyt kašle nejčastěji spojen buď s tokem hlenu z nosu do krku, nebo s rozvojem zánětu sliznice hrtanu (faryngitida). Kromě výše uvedených příznaků má pacient obavy z celkové nevolnosti, rýmy, bolesti očí a zvýšené tělesné teploty.

Černý kašel je závažné infekční onemocnění, při kterém je kašel tak silný, že může způsobit zvracení, a samotné onemocnění může u malých dětí vést až ke smrti.

S rozvojem rozšířené očkovací politiky se úmrtnost na černý kašel snížila, ale očkování nechrání před infekcí parapertussis, mírnější variantou černého kašle.

Při kouření v důsledku neustálého vystavování průdušek tabákovému kouři a obsaženým dráždivým látkám vzniká křeč (zúžení) dýchacích cest, která se projevuje kašlem a pocitem nedostatku vzduchu, tvoří se husté sputum , který by měl obalit škodlivé látky a usnadnit proces čištění průdušek od nich. Mechanismus vzniku kašle při vystavení domácím chemikáliím, alergenům, insekticidům a jiným dráždivým látkám je podobný.

Při užívání léků na srdce, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu – ACE inhibitory (enalapril, kaptopril a další) a betablokátory (propranolol, karvedilol, metoprolol, anaprilin a další), se u některých lidí může jako vedlejší účinek projevit bolestivý suchý kašel. lék; po vysazení léku kašel úplně zmizí. Méně často mohou výskyt suchého kašle způsobit i jiné léky – kyselina acetylsalicylová (aspirin) nebo některá antibakteriální léčiva.

Patologie mediastinálních orgánů je skupina neméně závažných onemocnění. Například při poranění jícnu s tvorbou defektu, do kterého vstupuje potrava (nejčastějším případem je malá rybí kost), vzniká mediastinitida – infekční proces v mediastinu, který vyžaduje komplexní léčbu a chirurgický zákrok.

K určení zdroje suchého kašle stačí nejprve konzultovat terapeuta, který vás v případě potřeby odešle ke specializovanému specialistovi – kardiologovi, pneumologovi, infekčnímu specialistovi nebo alergologovi.

Při podezření na onkologický nebo zánětlivý proces se provádí rentgen a/nebo počítačová tomografie hrudních orgánů.

Studie, která umožňuje získat údaje o stavu hrudníku a mediastinálních orgánů.

Kašel je považován za suchý, pokud během záchvatu nevytéká sputum. V lékařství se také nazývá neproduktivní. To je jeden z hlavních příznaků všech respiračních infekcí, zejména akutních virových infekcí (ARVI). Podle statistik si na to stěžuje každý druhý pacient, který se obrátí na lékaře. V tomto článku vám řekneme, proč se tato malátnost vyskytuje, proč je nebezpečná, jak zastavit suchý kašel a jaké testy musíte podstoupit, než začnete užívat antitusika.

Je kašel nepřítel nebo přítel? 2

Kašel chrání dýchací systém před cizími předměty, hlenem, nečistotami a choroboplodnými zárodky. Cizí těleso dráždí sliznici orofaryngu, hrtanu, průdušnice a průdušek. Citlivé buňky v těchto zónách detekují signál nebezpečí a přenášejí impuls do prodloužené míchy, do centra kašle.

Centrální nervový systém vysílá signál, že je třeba urychleně uvolnit dýchací cesty. V důsledku toho se svaly břišního lisu, hrudníku a bránice stahují, glottis se uzavírá a znovu otevírá. Proud vzduchu vyráží ven s charakteristickým kašlavým zvukem a čistí dýchací cesty. To je mechanismus zdravého fyziologického kašle.

Pokud se kašel rozvine v důsledku zánětu, nádoru nebo cizího tělesa, události se vyvíjejí jinak. Pacient kašle, dokud se dýchací cesty neuvolní. Co se stane s chřipkou a respirační syncytiální infekcí, když virus okamžitě zasáhne hrtan, průdušnici nebo průdušky:

● Mikrobi se dostávají do dýchacího traktu a uvolňují toxiny. Imunitní systém na ně reaguje zánětem. V tomto případě se sliznice podráždí a oteče. Nervová zakončení přenesou impuls do mozku a pacient začne mít suchý kašel.

● Mikrobiální toxiny poškozují řasinky řasinkového epitelu, které bez kašle čistí průdušnici a průdušky. Současně se hlen produkuje ve větším objemu, stává se hustým a viskózním a sputum stagnuje v dýchacím traktu. Tento problém vede k těžkým záchvatům suchého kašle. Už to nelze nazvat užitečným: takový kašel nevede k úlevě, zhoršuje kvalitu života a přispívá k rozvoji bakteriální infekce.

V případě mírné ARVI, která postihuje pouze horní cesty dýchací, je mechanismus tvorby reflexu kašle odlišný. Suchý kašel vzniká jako důsledek zánětu zadní stěny orofaryngu nebo jeho podráždění hlenem odtékajícím z nosohltanu.

Příznaky 3

Nejbolestivější je suchý kašel bez sputa, který se vyskytuje v prvních fázích ARVI. Přetrvává několik dní, poté se hlen začne oddělovat a stav pacienta se zlepšuje. Typicky kašel:

● pochází z hloubky za hrudní kostí nebo z povrchu hltanu, hrtanu;

● probíhá jako krátkodobý záchvat nebo se projevuje neustálým kašlem;

● zní hlasitě nebo tlumeně;

● se objevuje hlavně v určité hodiny nebo spontánně, bez ohledu na denní dobu.

Někdy se objevují doprovodné příznaky s kašlem:

● bolest v krku nebo na hrudi;

Typ kašle závisí na místě infekce, jejím typu a celkovém stavu pacienta před infekcí. Pro někoho je to bolestivé, s výrazným zhoršením pohody. U ostatních je kašel mírný, takže se jim nepřikládá velký význam.

Kašel zůstává několik dní neproduktivní, poté se začne produkovat sputum. Poté reflex během 10–14 dnů odezní. U některých lidí přetrvává ještě nějakou dobu po infekci (až tři měsíce) vleklý kašel – přetrvává hyperreakce sliznice na zánětlivý proces.

Jaká onemocnění způsobují suchý kašel 4

Akutní suchý kašel může být příznakem celé řady onemocnění. Nejčastěji se vyvíjí na pozadí respiračních infekcí a jejich komplikací. Zde jsou ty hlavní:

● Nachlazení – mírná akutní respirační virová infekce způsobená např. rhinovirem. Kašel je v tomto případě doprovázen bolestí, bolestí a zarudnutím krku, kýcháním a rýmou.

● Chřipka. Kašel je doprovázen vysokou horečkou a dalšími příznaky intoxikace – slabost, bolest svalů, kostí a kloubů, pocit slabosti, ztráta síly, bolest očních bulvů.

● Chronická rinosinusitida. Jedná se o zánět maxilárního vedlejšího nosního dutiny, při kterém se v noci a ráno objevují záchvaty kašle. Děje se tak proto, že z nosohltanu během spánku odkapává hlen a člověk ho není schopen spolknout. Dalšími příznaky jsou bolesti hlavy, bolest při tlaku v blízkosti nosu.

● Bronchitida je zánět průdušek spojený s virovou nebo bakteriální infekcí. Kašel může být doprovázen mírným zhoršením zdravotního stavu a bolestí na hrudi.

● Zápal plic. Pneumonie je jednou z nejčastějších a nebezpečných komplikací ARVI. Vyskytuje se s horečkou, silnou slabostí, nočním pocením a dušností.

Také chronický suchý kašel může být příznakem (někdy jediným):

● benigní nebo maligní nádor plic, mediastina, hrtanu;

● gastroezofageální refluxní choroba;

● neuróza (psychogenní kašel).

Diagnostika 5

Pokud trpíte záchvaty suchého kašle, poraďte se s lékařem. V případě potřeby vás lékař odešle ke specializovanému specialistovi: pneumologovi, otorinolaryngologovi, imunologovi nebo dalším lékařům.

Aby bylo možné pochopit, čím je pacient nemocný, a vybrat účinné a bezpečné léky, bude zapotřebí vyšetření.

Při akutním kašli a mírné nebo středně těžké infekci se lékař ve většině případů omezí na sběr anamnézy, vyšetření krku a poslech plic přes hrudník pomocí fonendoskopu. Pokud je ARVI závažná nebo existuje podezření na jiné onemocnění nebo vývoj komplikací, jsou předepsány další instrumentální a laboratorní testy. Tyto zahrnují:

● RTG nebo CT vyšetření hrudních orgánů – k posouzení jejich celkového stavu: velikosti, tvaru, vztahu k sousedním strukturám.

● Bronchoskopie – ke zjištění stavu sliznice průdušek.

● Analýza nátěrů z nosohltanu, orofaryngu a sputa. Pro identifikaci původce infekce a stanovení citlivosti na antibiotika je nezbytný výzkum využívající bakteriologické a PCR metody.

● Kompletní krevní obraz – ke sledování dynamiky infekce.

Chcete-li přesně určit příčinu kašle, je lepší poradit se s lékařem – identifikace příčiny onemocnění může být obtížnější, než se zdá. Kuřáci s dlouhodobým vlhkým kašlem například nezaznamenají tvorbu sputa. Řada pacientů se suchým psychogenním kašlem se naopak domnívá, že vykašlávají hlen. Je také obtížné identifikovat rinosinusitidu s hojným výtokem, který maskuje suchý kašel jako vlhký.

Léčba 6

Prvním cílem léčby je odstranění příčiny kašle. Silný kašel v případě ARVI je důsledkem infekce. Čím dříve se s tím dokážete vypořádat, tím dříve příznaky zmizí. Existují dva hlavní typy antivirotik.

Specifická antivirová činidla. Jde o léky, které působí na patogeny a tlumí jejich aktivitu. Například oseltamivir a zanamivir jsou často předepisovány proti chřipce a umifenovir a enisamium jodid 7 proti širokému spektru patogenů.

Enisamium jodid je součástí léku Nobasit ® Forte. 8 Výzkum založený na Výzkumném ústavu chřipky pojmenovaném po. A.A. Smorodintseva ukázala, že použití enisamium jodidu významně snižuje závažnost projevů ARVI, včetně kašle, již od druhého dne léčby. 9 To je způsobeno tím, že enisamium jodid má antivirový účinek kombinovaný s protizánětlivým. 10 V roce 2021 zařadili přední odborníci země v oblasti terapie, pulmonologie a infekčních onemocnění Nobasit ® Forte (enisamia jodid 500 mg) do nových klinických doporučení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace pro léčbu akutních respiračních virových onemocnění. infekce (ARVI) u dospělých. 11 K léčbě ARVI nebo chřipky se dospělým doporučuje užívat Nobasit ® Forte 1 tabletu 3x denně. 8

Pokud je virus doprovázen bakteriální infekcí, lékař předepíše antibiotika. Nejprve je předepsán širokospektrální lék. Léčba se pak upravuje na základě výsledků kultivace bakterií – možná budete muset přejít na jiný lék.

Druhým cílem léčby je zmírnění příznaků. Pro zlepšení stavu pacienta je nutné snížit frekvenci a intenzitu suchého kašle a snížit viskozitu hlenu. Terapie kašle jako samostatný příznak je předepsána pouze v případech, kdy vážně narušuje pohodu a zhoršuje stav pacienta.

nedrogové metody. Jak zmírnit kašel bez léků:

● Zvlhčujte vnitřní vzduch, zejména v topné sezóně. To pomůže odstranit suché sliznice. Optimální vlhkost vzduchu v obytné místnosti je asi 40–60 %. Takové stavy zajišťují mírnější průběh ARVI a rychlejší zotavení a zabraňují infekci. Pokud používáte domácí zvlhčovač, nezapomeňte často umývat pracovní část zařízení, jinak se v jejích částech hromadí choroboplodné zárodky.

● Pijte více tekutin. To pomůže snížit viskozitu sputa. Norma pro dospělého člověka je minimálně 1,5 litru denně, včetně nejen čisté vody, ale i polévek a nápojů.

● Přestaňte kouřit. Tabákový kouř dráždí zanícené sliznice a paralyzuje řasinky epitelu, které odstraňují hlen. Pokud kouříte, vzdejte se tohoto zlozvyku alespoň po dobu nemoci. Toto opatření pomáhá eliminovat kašel v 70 % případů, výrazně jej zmírňuje v 17 % případů.

Drogová terapie. Když konvenční metody úlevy od kašle nepomáhají, jsou předepsány léky. Jsou rozděleny do dvou velkých skupin:

Centrálně působící léky. Potlačují reflex kašle v prodloužené míše. Dříve se k tomuto účelu používaly opioidy (kodein a další). Dnes existuje mnoho účinných nenarkotických léků, které jsou bezpečnější a nejsou návykové (butamirát).

Na neproduktivní kašel může lékař předepsat mukoaktivní léky, které ovlivňují množství a kvalitu hlenu a stimulují jeho vypouštění:

Mukolytické léky

účinně zředí sputum bez zvýšení jeho množství

– přímo působící léky, které ničí polymery hlenu: acetylcystein, erdostein

– nepřímo působící léky mění biochemické složení, produkci hlenu a adhezi gelovité vrstvy: ambroxol, karboxymethylcystein, bromhexin atd.

Expektoranty stimulanty

– reflexně působící léky dráždí žaludeční sliznici a zvyšují sekreci bronchiálních mukózních žláz – thermopsis přípravky, proskurník, lékořice, terpinhydrát atd.

– resorpční léky se vstřebávají do gastrointestinálního traktu, vylučují se sliznicí průdušek a zvyšují bronchiální sekreci, ředí sputum a usnadňují vykašlávání: hydrogenuhličitan sodný atd.

Léky, které rozšiřují lumen průdušek. Často obsahují salbutamol. Tyto léky se častěji používají u bronchiálního astmatu, ale často jsou součástí kombinovaných léků na akutní bronchitidu způsobenou virovou infekcí.

Před předepsáním antitusických a mukoaktivních léků je nutné provést vyšetření, aby se zjistilo, který lék je v této fázi onemocnění účinnější. Obvykle se berou v tomto pořadí:

● Na samém začátku infekce, kdy je málo hlenu a suchý kašel je spojen s podrážděním receptorů, užívejte antitusika

● Když se hlen hromadí v dýchacím traktu a není eliminován, předepisují se mukolytika a expektorancia

Existují také kombinované léky, které kombinují několik příznivých účinků: antitusikum, mukokinetický, antipyretický, spazmolytický, antibakteriální, bronchodilatační (rozšíření dýchacích cest). Všechny tyto přípravky lze užívat pouze podle pokynů lékaře.

lidové metody. Nejčastěji používané léčivé byliny k léčbě suchého kašle jsou:

Z rostlinných materiálů se připravují nálevy a odvary, které se užívají perorálně nebo se užívají k inhalaci. Mnoho lidí tvrdí, že tyto prostředky jsou dobré na kašel. A teoreticky je účinek účinných látek těchto bylin opodstatněný. V praxi však nebyl účinek bylin seriózně prozkoumán, takže je těžké hovořit o jejich účinnosti. Další metodou, která pomáhá zmírnit kašel, je pravidelné pití čaje s medem a citronem.

Inhalace horké páry je oblíbenou metodou domácí léčby.

Je však třeba počítat s tím, že horká pára zraňuje a dráždí sliznice, což může suchý kašel zhoršit. Působení tepla podporuje rozvoj infekce a může se také rozšířit do plic a průdušek.

Pro inhalaci je lepší použít rozprašovač. S jeho pomocí můžete inhalovat výpary drogy nebo aerosol solného roztoku (mořského nebo stolního). To usnadní stav a zvlhčí sliznice. Izotonický roztok chloridu sodného pro inhalaci lze zakoupit v lékárně.

Komplikace 12

Akutní kašel, který se vyskytuje na pozadí ARVI, zpravidla nevede k vážným následkům. Ale silný suchý kašel s prodlouženými záchvaty může způsobit zvracení a krátkodobé epizody ztráty vědomí.

Pokud kašel zůstává suchý po dlouhou dobu a sputum nevychází, může to znamenat stagnaci hlenu v dýchacím traktu. Kvůli tomu může zánět proniknout do dolních cest dýchacích a k virové se přidá ještě bakteriální infekce. Vážným důsledkem tohoto stavu je zápal plic.

Často není nebezpečný ani tak akutní kašel, jako spíše jeho iracionální terapie a samoléčba. Užívání antitusik při nadbytku hlenu v dýchacím traktu nebo jejich současné užívání s mukolytiky vede k bronchiální obstrukci a respiračnímu selhání. Zneužívání mukolytik může zhoršit suchý kašel – příliš řídké sputum se odstraňuje stejně obtížně jako viskózní sputum.

Při chronickém kašli se často vyvíjejí komplikace, které výrazně snižují kvalitu života:

● chronická bolest na hrudi;

● močová a fekální inkontinence.

U některých pacientů se rozvine deprese kvůli neustálé úzkosti o své zdraví a pohodu.

Prevence

Většina kašle je spojena se sezónními respiračními infekcemi. Proto v první řadě stojí za to zabránit ARVI. Spolehlivou ochranou organismu před těžkou a komplikovanou chřipkou je očkování. V období epidemie také preventivní užívání antivirotik po kontaktu s nemocnou osobou pomůže vyhnout se chřipce.

Proti jiným ARVI zatím neexistuje tak silná léková ochrana, ale dodržování jednoduchých pravidel pomůže snížit riziko infekce:

● Vytvořte si zdravé mikroklima doma i v kanceláři: v zimě zvlhčujte vzduch, častěji větrejte v místnosti, ale snažte se nepřechladit a nesedět v průvanu.

● Užívejte vitamíny, které chrání před nachlazením. Prevence by měla začít dlouho před sezónou ARVI.

● Během epidemií mějte méně kontaktu s ostatními lidmi.

● Každý den se projděte venku.

● Více se hýbejte – věnujte se cvičení, běhání, gymnastice.

Nejdůležitější znaky

➢ Kašel je ochranný reflex těla zaměřený na vyčištění dýchacích cest od hlenu a nečistot. Při suchém kašli se sputum neuvolňuje, i když je ho v dýchacích orgánech hodně.

➢ Suchý kašel je častým společníkem ARVI a bronchiálního astmatu. Může také naznačovat nádor, poruchy jiných orgánů: cévy a srdce, žaludek, jícen.

➢ Aby léčba proběhla bez vedlejších účinků a komplikací, je potřeba správně určit povahu a příčinu kašle – s tím vám pomůže váš lékař.

➢ Pro zmírnění kašle pijte více tekutin, zvlhčete vzduch a vzdejte se tabáku. Pokud jste si jisti, že příčinou onemocnění je virus, antivirové léky, například Nobasit ® Forte, pomohou zmírnit příznaky. Antibiotika a antitusika by měla být užívána přísně podle pokynů lékaře.

1 A.H. Maurice, L. McGarvey, I. Pavord, Doporučení pro léčbu dospělých pacientů s kašlem // Pulmonology – č. 2, 2007 – https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/viewFile/1906 /1403

2 N.M. Shmeleva, Mukoregulační terapie respiračních onemocnění: možnosti ambroxolu // Consilium Medicum – T.14, č. 11, 2012 – https://omnidoctor.ru/upload/iblock/300/3006779d28467f035f225ced0a981331.pdf

3 Antitusika v pediatrické praxi // Lékařská rada – č. 9, 2017 – https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/88660657/1943-libre.pdf?1657987461=&response-content-d. uQ3tim12AFGvvGTqstrmHGQDKOXAehuOfqC1E9OM7ERw__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA

4 Taktika léčby neproduktivního kašle u dětí s onemocněním dýchacích cest virové etiologie / Selkova E.P. (a další autoři) // Ošetřující lékař – č. 8, 2013 – https://www.lvrach.ru/2013/08/15435792

5 A.H. Maurice, L. McGarvey, I. Pavord, Doporučení pro léčbu dospělých pacientů s kašlem // Pulmonology – č. 2, 2007 – https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/viewFile/1906 /1403

7 Možnosti etiotropní terapie při snižování rizik rozvoje závažných nebo komplikovaných akutních respiračních virových infekcí a chřipky / Paevskaya O.A. (a další autoři) // RMJ – č. 1(11), 2019 – https://elibrary.ru/item.asp?id=38165323

8 Návod k lékařskému použití léku Nobasit ® Forte LP-006416.

9 Lioznov D.A., Karnaukhova E.Yu., Zubkova T.G., Shakhlanskaya E.V., Hodnocení účinnosti léčebného režimu ARVI, včetně etiotropní (enisamia jodid) a symptomatické terapie // Terapeutický archiv č. 3 – 2020.

10 Zyryanov S.K., Butranova O.I., Gaidai D.S., Kryshen K.L., Farmakoterapie akutních respiračních infekcí způsobených viry chřipky // Terapeutický archiv – 2021.

11 Klinická doporučení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace „Akutní respirační virové infekce (ARVI) u dospělých“, 2021.