Je možné vyléčit absces bez operace?

Co je to postinjekční absces (absces po injekci)? Příčiny, diagnostiku a léčebné metody probereme v článku doktora Asabekova Karen Andronikovich, chirurga s 10letou praxí.

Na článku Dr. Asabekova Karen Andronikovich pracovali literární redaktorka Vera Vasina, vědecký redaktor Vjačeslav Michajličenko a šéfredaktorka Margarita Tichonova

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Postinjekční absces (Absces po injekci) – jedná se o omezené purulentně-zánětlivé ložisko, které se vyvíjí v místě vpichu. Projevuje se otokem, zarudnutím kůže, praskavou bolestí a kolísáním – přítomností hnisu, výpotku a krve v uzavřené dutině s elastickými stěnami. Příznaky se obvykle objevují v prvním týdnu po injekci.

Intramuskulární aplikace léků je nejběžnějším postupem téměř v každém zdravotnickém zařízení. Je to docela jednoduché, ale ve vzácných případech může vést k vážným komplikacím: abscesům, bakteriémii a generalizované sepsi. Tyto komplikace zase mohou způsobit mnohočetné orgánové selhání – narušení fungování dvou a více orgánů či systémů [1].

Většina postinjekčních abscesů je způsobena Staphylococcus aureus, který je citlivý nebo rezistentní na meticilin (S. aureus MSSA nebo MRSA), tj. k tj. k většině antibiotik (beta-laktamů) [2].

Příčiny postinjekčního abscesu

Hlavní příčiny poinjekčních komplikací jsou spojeny s porušením způsobu podávání léků, aseptických pravidel nebo injekční techniky.

1. Způsob podávání léků. Injekce mohou být podávány čtyřmi způsoby: intramuskulární, subkutánní, intravenózní a intradermální.

2. Pravidla asepse. Oblast injekce a odběr krve musí být dvakrát ošetřena sterilním hadříkem navlhčeným alkoholovým antiseptikem. Povinná je také hygiena rukou – umožňuje odstranit choroboplodné zárodky, které mohly zůstat na rukou zdravotnického pracovníka při kontaktu s kontaminovanými předměty.

Existují dva typy hygieny rukou:

• Bez předmytí rukou – provádí se alkoholem nebo jiným schváleným antiseptikem. Při tomto ošetření se do pokožky rukou vtírá antiseptický roztok, zvlášť pečlivě se ošetřují konečky prstů, kůže kolem nehtů a mezi prsty. Pro účinnou dezinfekci je potřeba počkat, až budou vaše ruce suché.
• Těsně před injekcí si umyjte ruce mýdlem (mýdlovým roztokem) [5].

Také podle pravidel asepse je při provádění injekce vhodné použít sterilní rukavice, v extrémních případech nesterilní, ale zpracované bezprostředně před injekcí.

3. Technika vstřikování. Například při intramuskulárních injekcích je hýždě vizuálně rozdělena na čtyři stejné kvadranty. Injekce může být podána pouze do horního vnějšího kvadrantu pod úhlem 90°.

Rizikové faktory

Abscesy po injekcích se vyskytují v každém věku, častěji u pacientů s nadváhou, obezitou.

Riziko tvorby abscesu se zvyšuje:

• s oslabeným imunitním systémem;
• konstantní hormonální terapie;
• chemoterapie; ;
• onkologické nemoci;
• dialýza pro chronické selhání ledvin; a AIDS;
• srpkovitá anémie;
• některá onemocnění gastrointestinálního traktu, jako je Crohnova choroba a ulcerózní kolitida;
• těžké zranění a popáleniny; a drogové závislosti.

Většina abscesů se vyvíjí v oblasti hýždí, protože tam se nejčastěji podávají léky. Abscesy svalů ramenního pletence se u dětí objevují v důsledku očkování. Často můžete nalézt abscesy předloktní jamky po nitrožilním podání léků a omamných látek. Abscesy v této oblasti tvoří 69 % všech případů hnisavých zánětů měkkých tkání u drogově závislých [3].

Byly popsány i ojedinělé případy postinjekčních abscesů paty během léčby glukokortikoidy [4].

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky postinjekčního abscesu

Postinjekční absces se projevuje stejnými příznaky jako běžný absces. Zpočátku se v prvním týdnu po injekci objeví infiltrát (nahromadění buněčných elementů smíchaných s krví a lymfou v tkáních) a bolest v místě vpichu. Poté teplota stoupá – až na 38° a výše, což je doprovázeno zvýšenou tepovou frekvencí o více než 100 tepů za minutu. a zimnice [6] .

Příznaky postinjekčního abscesu zahrnují:

1. Otok v místě vpichu a blízkých tkáních.
2. Zvýšení místní a celkové teploty, pokud se připojila bakteriální flóra. Tento příznak se nevyskytuje okamžitě, nejčastěji do týdne po injekci. Zvýšení teploty je imunitní reakcí na infekci, takže pokud je váš imunitní systém oslabený, například u starších lidí nebo s krevními chorobami (leukémie), vaše teplota se nemusí zvýšit.
3. Zarudnutí sliznic a kůže v místě vpichu. Vyskytuje se při jakémkoli zánětu, včetně postinjekčního abscesu.
4. Боль – objeví se v důsledku narůstajícího otoku, který je způsoben rozvojem infekce nebo působením léku v místě vpichu.
5. Dysfunkce. Častěji je narušena práce pouze orgánu nebo tkáně, kde zánět vzniká a cévní odpovědí ve formě exsudátu je uvolnění tekuté části krve cévní stěnou do zanícené tkáně. Může ale působit i na tělo jako celek, zvláště pokud postihuje mozek, srdce, žlázy s vnitřní sekrecí, játra a ledviny.

Patogeneze postinjekčního abscesu

Patogeneze postinjekčního abscesu je v mnoha ohledech podobná mechanismům rozvoje jakékoli jiné infekce v ráně. Při injekčním podání se poškodí přirozené vnější bariéry – kůže nebo sliznice. Následně dochází k infekci rány mikroorganismy a aktivaci ochranných mechanismů obecné i lokální imunity. Buněčná imunita je zodpovědná za čištění rány prostřednictvím rozkladu mikrobů a odumřelé tkáně. Současně se podél okrajů rány vytvoří granulační zóna – mladé vazivo, které zabraňuje šíření infekce.

Rozvoj zánětlivé reakce je usnadněn uvolňováním velkého množství enzymů z poškozených buněk, které mění metabolismus: zpomaluje se v oblasti nekrózy tkáně a zesiluje v sousedních oblastech. Kvůli tomu se zvyšuje spotřeba kyslíku a živin a v místě zánětu se rozvíjí oxidace (je způsobena hromaděním nedostatečně zoxidovaných produktů: kyseliny pyrohroznové, mléčné a dalších). Zánět se projevuje zarudnutím, otokem, teplem, bolestí a dysfunkcí tkání [21].

Mění se i prokrvení místa zánětu: zvyšuje se přítok krve, zpomaluje se odtok, což se projevuje zarudnutím. Současně se rozšiřují cévy, zvyšuje se propustnost kapilár pro krevní plazmu a buňky a do tkáně se uvolňují leukocyty a makrofágy. Vlivem místního přítoku tekutiny se objevuje otok, který stlačuje nervová zakončení, což způsobuje bolest. V této fázi je v místě zánětu infiltrát, ale zatím není žádný hnis. Při včasné a adekvátní léčbě, dodržování aseptických pravidel, vyhýbání se opakovaným injekcím a dobré imunitě jsou změny v této fázi reverzibilní a zánět může odeznít bez chirurgické léčby.

Odumírání tkání a buněk imunitního systému (leukocyty a makrofágy) vede k tomu, že infiltrát hnisá a v centru zánětu vzniká absces. Od zdravé tkáně je ohraničena granulační šachtou, takže se její obsah nevstřebává a je nutná drenáž – vytvoření odtoku pro hnis.

Absces se může otevřít sám. V závislosti na úrovni imunity k tomu dochází po několika dnech nebo týdnech. Často se abscesy otevírají samoléčbou s místními léky, například mastí Višnevského. Pokud propuknete sami, rozhodně byste měli navštívit lékaře, aby mohl léze prozkoumat, provést očistu a drenáž.

Klasifikace a stadia vývoje postinjekčního abscesu

Kvůli výskytu všechny abscesy jsou septické a aseptické (nebakteriální). Aseptické abscesy vznikají nejčastěji při subkutánním, nitrožilním a intramuskulárním podání léků a dalších dráždivých chemikálií (terpentýn, petrolej, chloralhydrát, chlorid vápenatý), které vedou k nekróze tkání. Takové tkáně jsou rozpuštěny bílými krvinkami za vzniku hnisu, který neobsahuje choroboplodné zárodky. Septické abscesy se nejčastěji tvoří v důsledku zavedení do tkáně mikrobů, které způsobují hnisavý zánět, jako jsou stafylokoky, streptokoky, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa.

Podle typu patogenu: stafylokokové, streptokokové, pneumokokové, kolibacilární, gonokokové, anaerobní nesporotvorné, klostridiové anaerobní, smíšené, plísňové.

Podle původu a cesty infekce:

• metastatické (hematogenní) abscesy – vznikají ze vzdálených hnisavých ložisek;
• kontakt – z blízkých ohnisek zánětu;
• traumatické – výsledek otevřených a penetrujících zranění;
• kryptogenní – původ abscesu a cestu infekce se nepodařilo zjistit.

Lokalizací:

• povrchové – poškození kůže a podkoží;
• hluboký – absces mozku a plic, břišních a pánevních orgánů, kostí a kloubů, paratonzilární, retrofaryngeální a perifaryngeální absces.

Podle klinického průběhu: akutní a chronické.

Postinjekční absces je aseptický, traumatický, povrchový a akutní. Je klasifikován jako aseptický, protože takový absces se často vyvíjí v důsledku nesprávného podávání sterilního léku (například chloridu vápenatého nebo Riboxinu). Při vstupu léku do svalové tkáně se nejprve vytvoří aseptický infiltrát a teprve poté infekční [7].

Komplikace postinjekčního abscesu

Charakteristickou vlastností postinjekčního abscesu je vytvoření speciálního pouzdra kolem infiltrátu. Obvykle omezuje zánětlivý proces a zabraňuje jeho šíření do zdravé tkáně. Ale bez včasné a adekvátní léčby může hnis proniknout do sousedních tkání a mohou se vyvinout komplikace. Nejčastějšími z nich jsou flegmóna v okolí rány, hnisavý otok, píštěl a syndrom systémové zánětlivé odpovědi. V některých případech se může vyvinout osteomyelitida a sepse.

Flegmóna v okolí rány – Jedná se o zánět tkáně v blízkosti místa vpichu. Důvodem je velké nahromadění hnisu, který vyvíjí tlak na okolní tkáně, což v pokročilých případech vede k prasknutí pouzdra tobolky. V důsledku toho se hnis šíří do intersticiálních prostor a svalů. Současně se zvyšuje teplota nad flegmónou, dochází k otoku a zarudnutí, které se postupně šíří do zdravé tkáně.

Hnisavý otok se vyvíjí, když je nedostatečný odtok hnisu z abscesu, například když se drenáž nepoužívá. V takových případech hnis nemůže vytéct a šíří se do tkáně a vytváří dutiny mezi svaly, fasciemi, kolem kostí, krevních cév a nervů.

Fistula – kanál spojující tělesné dutiny nebo duté orgány s vnějším prostředím nebo mezi sebou navzájem. Tvoří se v pozdějších fázích abscesu. Projevuje se zimnicí, horečkou, slabostí a nechutenstvím. Fistuly se léčí pouze chirurgicky, při které se vyčistí zdroj infekce a uzavře se píštělový trakt.

Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS)) je obecná zánětlivá reakce těla v reakci na vážné poškození. Tato diagnóza se provádí, pokud jsou přítomny alespoň dva z následujících příznaků:

• tělesná teplota nad 38 °C nebo pod 35 °C;
• rychlý srdeční tep (více než 90 tepů za minutu);
• rychlé dýchání (od 20 dýchacích pohybů za minutu);
• hladina leukocytů nad 12 × 10 6 nebo pod 4 × 10 6 [20] .

Diagnostika postinjekčního abscesu

Ke stanovení diagnózy potřebuje lékař často pouze vědět o nedávné injekci a prozkoumat a prohmatat postiženou oblast. V některých případech mohou být vyžadovány instrumentální a laboratorní diagnostické metody.

Inspekce a palpace

Absces se projevuje klasickými známkami zánětu popsanými v části Příznaky.

Fyzikální vyšetření zahrnuje:

• inspekce, ve kterém lékař věnuje pozornost zarudnutí tkání v blízkosti místa vpichu;
• palpace, což nám umožňuje pochopit možnou hloubku léze [8].

Instrumentální diagnostika

• Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) měkké tkáně v oblasti vpichu – umožňuje určit povahu zánětu: omezený nebo rozšířený (absces nebo flegmona).
• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) – umožňuje identifikovat průnik hnisu do měkkých tkání a hluboko uložených abscesů. MRI může být alternativou k ultrazvuku nebo jej doplnit.
• Rentgenová vyšetření (rentgen, MSCT – víceřezová počítačová tomografie, fistulografie) – indikován pro podezření na přítomnost píštěle, jakož i pro poškození kostí a kloubů (například osteomyelitida).

Laboratorní testy

Při přechodu aseptického procesu na bakteriální se hladina leukocytů zvyšuje a vzorec leukocytů se posouvá doleva. Ve výsledcích krevních testů se to projevuje zvýšenou hladinou segmentovaných, pásových forem a ESR (ROE). Při chronickém procesu se hladina lymfocytů zvyšuje (posun ve vzorci leukocytů doprava).

Pokud jsou známky purulentně-zánětlivého procesu, lze provést mikrobiologickou diagnostiku. Hlavními materiály pro výzkum jsou hnis z abscesu, drenážní výtok a otisky z povrchu ran [7] [9].

Léčba postinjekčního abscesu

Chirurg léčí abscesy. U mělkých lézí se léčba provádí v manipulační nebo šatně, u hlubokých nebo velkých lézí – v nemocnici.

Taktika léčby abscesů se v posledních desetiletích nezměnila. Hnisavou formaci je nutné otevřít a odvodnit – průběžné odstraňování tekutiny z oblasti abscesu pomocí speciálních drenážních nástrojů (gumové hadičky, gázové tampony apod.) [10].

Otevření a odvodnění abscesu lze provést pod ultrazvukovým vedením i bez něj. Ultrazvuková vizualizace umožňuje přesnější výběr místa řezu, což pomáhá vyhnout se nedostatečnému čištění dutiny abscesu [11] [12] [13].

Absces se obvykle otevře v lokální anestezii, během které člověk zůstává při vědomí a okolí abscesu je znecitlivěno. Během procedury chirurg prořízne absces, aby umožnil odtok hnisu. Jakmile bude všechen hnis odstraněn, chirurg vyčistí otvor pomocí sterilního fyziologického roztoku.

Absces zůstává otevřený, ale je překryt obvazem na ránu, takže vzniklý hnis může snadno odtékat. Zákrok může zanechat malou jizvu [17].

Také v případě abscesu může lékař předepsat antibiotika: jejich užívání zvyšuje účinnost léčby nekomplikovaných i komplikovaných abscesů [14] [15].

Předpověď. Prevence

Prognóza primárně závisí na závažnosti a šíření hnisavého procesu. Čím dříve se pacient obrátí na lékaře, tím nižší je riziko komplikací. Ale i při adekvátní léčbě může infiltrát trvat několik týdnů, než se vyřeší.

K prevenci postinjekčních abscesů je nutné při provádění injekcí dodržovat pravidla asepse [16], rychle a důkladně ošetřit rány a vyčistit ložiska infekce.