N.L. Kunelskaya, doktor lékařských věd, profesor, A.B. MUDr Turovský, G.N. Izotová, Ph.D., Yu.V. Talalaiko, PhD, O.A. Kiseleva,
GBUZ “Moskevské vědecké a praktické centrum otorinolaryngologie pojmenované po. L.I. Sverzhevsky” Ministerstvo zdravotnictví Moskvy
Článek prezentuje výsledky studie účinnosti a bezpečnosti inhalačního použití léku Fluimucil-antibiotikum IT v léčbě akutní katarální sinusitidy v kombinaci se souběžnými katarálními jevy v jiných částech horních cest dýchacích.
Klíčová slova: akutní sinusitida, mukoaktivní léky, závažnost klinických příznaků, inhalační kombinované léčivo, Fluimucil-antibiotikum IT
Zánětlivá onemocnění vedlejších nosních dutin (SNS) jsou jedním z nejpalčivějších problémů moderní otorinolaryngologie [2]. Mezi pacienty léčenými v otorinolaryngologických nemocnicích tvoří od 15 do 36 % pacienti s onemocněním akutního respiračního traktu [5, 6]. V ambulantní praxi je podíl pacientů se sinusitidou přibližně stejný. Nutno podotknout, že mezi ambulantními pacienty s akutními zánětlivými onemocněními močových cest tvoří převážnou většinu pacienti s lehkou a středně těžkou sinusitidou [4]. Hlavním etiologickým faktorem u této skupiny pacientů jsou viry infikující horní cesty dýchací (URT), což vysvětluje častou kombinaci poškození nosní sliznice a SNP se záněty jiných částí URT. Pacienti s těžkou akutní sinusitidou (OS) a jejími komplikacemi jsou léčeni primárně v nemocničním prostředí. Etiologickým faktorem těžkého OS jsou v naprosté většině případů bakterie [5, 6].
Diagnostika OS je celkem jednoduchá. Pacienti si stěžují na nízkou horečku, nazální kongesci, hlenovitý nebo hlenohnisavý výtok z nosu, snížený čich, což svědčí o poškození nosu a SNP. Stížnosti na nepohodlí, bolestivost, nepohodlí nebo bolest v nosohltanu a krku, kašel a chrapot jsou charakteristické pro současné poškození jiných částí horních cest dýchacích.
Při odběru anamnézy je nutné objasnit dobu trvání těchto obtíží, neboť podle klasifikace Evropské rinologické společnosti je třeba sinusitidu trvající do 4 týdnů klasifikovat jako OS. [3]. Podle domácích diagnostických standardů musí být diagnóza OS potvrzena radiologicky, ačkoli evropské a americké guidelines pro diagnostiku a léčbu OS to v mírných a středně těžkých případech nevyžadují.
Hlavním úkolem lékaře, zejména praktického lékaře nebo lokálního terapeuta, při vyšetření pacienta s OS je zjištění závažnosti onemocnění. Je to dáno nutností léčit těžký OS pod dohledem otolaryngologa nebo i ve specializované ORL nemocnici [4]. Alarmujícími obtížemi, které mohou naznačovat rozvoj těžkého OS nebo jeho komplikací, jsou silná bolest hlavy nebo lokální bolest v obličeji, profuzní hnisavý výtok z nosu, febrilní horečka, otoky měkkých tkání obličeje a poruchy vidění. Pokud je zjištěn alespoň jeden z těchto příznaků, měl by být pacient odeslán ke konzultaci s otolaryngologem.
Taktika konzervativní léčby mírného a středně těžkého OS je výrazně odlišná. U sinusitidy mírné závažnosti, stejně jako při kombinaci s katarálním zánětem jiných částí horních cest dýchacích, není předepsání systémových antibakteriálních léků vyžadováno. K léčbě se používají léky různých skupin (dekongestancia, lokální glukokortikosteroidy, antiseptika, nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), lokální antibiotika, bylinné přípravky, mukolytika, mukoregulátory, ale i léky kombinovaného účinku). což umožňuje dosáhnout pozitivního výsledku. Nepředepsání antibiotik pacientovi s těžkou akutní bakteriální sinusitidou je přitom chybou [3, 5, 6].
Významné místo v léčbě mírného a středně těžkého OS zaujímá inhalační terapie. Vzhledem k nekontrolovanému užívání systémových antibiotik pacienty a narůstající rezistenci má inhalační terapie široké vyhlídky v komplexní léčbě sinusitid. Při použití nebulizérů (jako nejmodernější třídy inhalátorů) odpadá možnost systémových negativních reakcí léků, přičemž je rychle dosaženo jejich maximálních koncentrací v místě infekce. Spektrum inhalačních léků je poměrně široké, navíc jsou možné kombinace léků v jedné inhalaci. Existují i hotové kombinované léky pro nebulizační terapii (například antibiotikum + mukolytikum).?
Bylo zjištěno, že léčivé látky v rozptýleném stavu se vyznačují výraznou chemickou aktivitou. Inhalační použití léků podporuje rychlou regresi příznaků akutní zánětlivé patologie horních cest dýchacích.
Mezi lokálními léky používanými v léčbě OS se rozlišují následující hlavní skupiny.
Lokální dekongestanty: skupina léků zahrnujících především adrenergní agonisty. Jejich použití umožňuje dosáhnout okamžitého odstranění otoku nosní sliznice, což má naopak příznivý vliv na čištění SNP. Nejvýznamnější nevýhodou dekongestantů je možnost vzniku polékové rýmy při jejich dlouhodobém užívání, která často vede pacienta k rinochirurgovi [4].
Lokální glukokortikosteroidy: všechny moderní pokyny pro diagnostiku a léčbu sinusitidy doporučují použití intranazálních kortikosteroidů jako doplňkových léků. Cílem léčby je v tomto případě snížení otoku sliznice, tedy zajištění účinného odtoku SNP. Racionalita jejich použití v OS je považována za prokázanou [3, 5].
Mukoaktivní látky se tradičně dělí do tří hlavních skupin: mukolytika – léky ovlivňující reologické vlastnosti hlenu, zejména proteolytické enzymy (N-acetylcystein, trypsin aj.); mukokinetika – látky urychlující mukociliární transport; mukoregulátory – léky snižující tvorbu hlenu (karbocystein, glukokortikosteroidy, ipratropium bromid aj.). Nejpoužívanějším v otorinolaryngologii je N-acetylcystein. Působí přímo mukolyticky – rozbíjí disulfidické vazby ve struktuře hlenu a tím snižuje jeho viskozitu. To má výrazný pozitivní vliv na čištění dutin a přirozenou obnovu mukociliárního transportu sliznice SNP [2]. Klinicky se účinek léku projevuje tím, že se v nosní dutině pacienta objeví tekutější, snadno odstranitelný výtok. Většina pacientů zaznamenává snížení diskomfortu a závažnosti projekce SNP již v prvních dnech po zahájení užívání N-acetylcysteinu. N-acetylcystein má výraznou antioxidační aktivitu díky přítomnosti skupiny SH, která může interagovat s oxidativními toxiny, a také díky aktivaci produkce glutathionu, intracelulárního antioxidantu. Antioxidační účinek léku pomáhá chránit sliznici před peroxidací lipidů, jejíž hladina se výrazně zvyšuje v ohnisku hnisavého zánětu. Sliznice chráněná před peroxidací v době nejvýraznějšího zánětu rychle obnovuje své vlastnosti, což urychluje proces hojení [2].
V současné době se zkoumá další pozitivní vlastnost N-acetylcysteinu – schopnost ničit biofilmy. Tato vlastnost je mimořádně důležitá v klinické praxi. Bakterie uzavřené v biofilmu získávají nové vlastnosti, které nejsou charakteristické pro tzv. planktonické kultury. To se primárně projevuje zvýšenou antibiotickou rezistencí a přechodem onemocnění do chronické formy. Vytvořením husté matrice na povrchu biofilmu nemohou antibakteriální látky působit v biofilmu a zničit infekci (obr. 1).
Obrázek 1. Mechanismus vzniku antibiotické rezistence při tvorbě biofilmu
Proto jsou přímá mukolytika důležitá v léčbě chronických ORL onemocnění. V tomto případě je nejvýraznějšího účinku dosaženo právě při lokálním použití léku (punkce nebo inhalace). Při současném použití N-acetylcysteinu a antibiotik se jejich účinnost výrazně zvyšuje, protože v tomto případě je N-acetylcystein® vodičem pro antibakteriální činidlo do ohniska biofilmu (obr. 2).
Obrázek 2. Zničení biofilmů při kombinovaném použití mukolytika a antibiotika
Maximální účinnosti při ničení biofilmů je dosaženo při kombinovaném použití mukolytika a antibiotika
Existuje kombinovaný lék mukolytika a antibiotika Fluimucil-antibiotikum IT, který je součástí ruských standardů a doporučení pro léčbu sinusitid a je oficiálně schválen pro podávání do dutin [1].
Výše uvedená data, stejně jako studie výhod klinického použití inhalačního použití kombinovaného léku Fluimucil-antibiotikum IT, se stala předpokladem pro realizaci naší studie.
Cíle studie byly:
Studie zahrnovala 60 pacientů (32 žen a 28 mužů) s akutní katarální sinusitidou mírné nebo střední závažnosti, potvrzenou výsledky rentgenového snímku nebo počítačové tomografie močového traktu, která vznikla na pozadí akutní respirační virové infekce s příznaky katarální zánět horních cest dýchacích. Minimální věk účastníků studie byl 18 let, maximální 58 let. Průměrný věk pacientů zařazených do studie byl 39,4 let.
Pacienti byli randomizováni do dvou skupin, podobných věkem a pohlavím. Průměrný věk pacientů v první (hlavní) skupině byl 41,5 let a v kontrolní skupině 37,3 let. Při kontrole věkového složení nebyly zjištěny žádné významné rozdíly.
Všichni pacienti si stěžovali na ucpaný nos, výtok z nosu a kašel. Průměrná hodnota závažnosti nazální kongesce při hodnocení na vizuální analogové škále v hlavní skupině byla 7,64, v kontrolní skupině – 7,60. Průměrná závažnost výtoku z nosu v hlavní skupině byla 6,23, v kontrolní skupině – 6,36. Průměrná intenzita kašle byla 4,01 v hlavní skupině a 4,04 v kontrolní skupině. Mezi pacienty v hlavní a kontrolní skupině tedy nebyly zjištěny signifikantní rozdíly v klinickém obrazu onemocnění.
Pacienti hlavní skupiny (30 osob) dostávali léčbu podle následujícího schématu: antibiotikum Fluimucil – inhalace 250 mg 2krát denně po dobu 5-7 minut (7 dní), Rinonorm – 2 vstřiky 2krát denně (5 dní). Pro provedení inhalace byl obsah 1 lahvičky Fluimucil-antibiotikum IT (500 mg) rozpuštěn v 8 ml fyziologického roztoku a 4 ml výsledného roztoku byly použity k inhalaci. Inhalace byly prováděny pomocí kompresorového inhalátoru.
Léčba pacientů v kontrolní skupině (30 osob) byla prováděna podle následujícího schématu: fusafungin – 4 dávky (2 dávky do každé poloviny nosu a 2 ve formě inhalace ústy) 4krát denně po dobu 7 dnů, Rinonorm – 2 inhalace 2x denně do 5 dnů.
Po 3 dnech léčby nebyly u pacientů hlavní skupiny zaznamenány žádné komplikace ani nežádoucí účinky. U pacientů v kontrolní skupině nebyly žádné komplikace, ale 6 pacientů mělo střední suchost v nosní dutině a krku. Tyto jevy byly dočasné bezprostředně po užití léku a nevyžadovaly jeho vysazení ani předepisování dalších léků. 3. den léčby vykazovali všichni pacienti v obou skupinách pozitivní dynamiku. Snížila se závažnost klinických příznaků (ucpaný nos, intenzita výtoku z nosu a kašel). Průměrná hodnota nazální kongesce u pacientů hlavní skupiny byla 4,27 au kontrolní skupiny 5,88. Intenzita výtoku z nosu u pacientů hlavní skupiny byla 3,19, v kontrolní skupině – 4,75. Průměrná intenzita kašle u pacientů hlavní skupiny byla 1,20, v kontrolní skupině – 1,75. Rozdíly mezi skupinami jsou statisticky významné (p Po úplném průběhu léčby (7 dní) nebyly u pacientů hlavní skupiny identifikovány žádné komplikace ani nežádoucí účinky. V kontrolní skupině nebyly zjištěny žádné komplikace, nicméně 9 pacientů pociťovalo diskomfort a suchost po použití fusafunginu.Všichni pacienti V obou skupinách se snížila závažnost klinických příznaků (ucpaný nos, intenzita výtoku z nosu a kašel) Průměrná hodnota ucpaného nosu u pacientů hlavní skupiny byla 1,33 a v kontrolní skupině – 2,44 Intenzita výtoku z nosu u pacientů hlavní skupiny byla 0,73, kontrolní – 1,40 Průměrná intenzita kašle u pacientů hlavní skupiny byla 0,56 a v kontrolní skupině – 0,97 Rozdíly mezi skupinami jsou statisticky významné (p Pacienti v obou skupinách se tedy klinicky zotavili do 7. dne studie. Nicméně s přihlédnutím k významným rozdílům v závažnosti studovaných symptomů ve 3. a 7. dni studie byla pozitivní dynamika klinických symptomů výraznější u pacientů hlavní skupiny (Fluimucil-antibiotikum IT) (obr. 3-5).
Obrázek 3. Dynamika nazální kongesce při hodnocení pomocí vizuální analogové škály v hlavní a kontrolní skupině
Obrázek 4. Dynamika intenzity výtoku z nosu při hodnocení pomocí vizuální analogové škály v hlavní a kontrolní skupině (str
Obrázek 5. Dynamika intenzity kašle při hodnocení pomocí vizuální analogové škály ve studijní a kontrolní skupině (str
Statistické zpracování získaných dat bylo provedeno pomocí softwaru SPSS 18.0. Analytické statistiky pro kvantitativní proměnné byly provedeny pomocí Mann–Whitneyho testu ke stanovení významných rozdílů.
Všichni pacienti hlavní skupiny zaznamenali dobrou snášenlivost léku Fluimucil-antibiotikum IT. Nebyly zaznamenány žádné komplikace ani vedlejší účinky. V kontrolní skupině 21 pacientů zaznamenalo dobrou snášenlivost fusafunginu (70 %) a 9 pacientů (30 %) zaznamenalo vedlejší účinek léku ve formě suché nosní sliznice. Tyto nežádoucí účinky nevyžadovaly vysazení léku nebo předepsání jiných léků pro jejich nápravu. Nebyly zaznamenány žádné komplikace.
Získané výsledky nám umožnily dojít k závěru, že inhalační použití léku Fluimucil-antibiotikum IT pro akutní sinusitidu je účinnou terapií a podporuje rychlejší ústup příznaků průvodní akutní zánětlivé patologie horních cest dýchacích (akutní faryngitida, laryngitida), která spočívá ve snížení hyperémie sliznice hltanu a hrtanu a také ve snížení intenzity a trvání kašle. Je také nutné upozornit na vysokou úroveň bezpečnosti studovaného léku, kterou potvrzuje nepřítomnost nežádoucích příznaků při použití v naší studii.
Sinusitida vzniká v důsledku zánětu dutin po infekcích, nachlazení, alergiích, úrazech nebo i nádorech. V tomto případě je pociťováno silné napětí v oblasti čela, nosu, tváří a někdy i kolem očí. Bolest může být buď mírná nebo docela silná, pociťovaná na jedné nebo obou stranách hlavy. Pocit nepohodlí se zvyšuje při sehnutí a je doprovázen ucpaným nosem, únavou a mírnou až střední horečkou. Aby se předešlo komplikacím, měla by být sinusitida léčena pouze podle doporučení lékaře. Bolesti hlavy a ucpaný nos během tohoto onemocnění ale můžete snížit i domácími metodami.
Sprej s azelastinem: lék v boji proti alergiím
Trápí vás sezónní alergie a nic jiného nepomáhá? Odborníci MedAboutMe podrobně popisují nejnovější sprej k léčbě alergií u dětí a dospělých
1. Inhalace při sinusitidě
Mokrá pára je možná jedním z nejúčinnějších domácích prostředků pro léčbu sinusitidy. Parní inhalace velmi dobře zmírňují podráždění sliznic a pomáhají zbavit se ucpaného nosu. Pomáhají zmírnit tlak na dutiny, a tím bolest hlavy zmizí.
Abyste mohli provést proceduru ošetření, musíte vařit vodu a přidat do ní několik kapek esenciálního oleje (například eukalyptu). Zakryjte si hlavu ručníkem a nakloňte se nad misku s horkou vodou. Pět minut jemně vdechujte páru nosem a ústy. Inhalace lze provádět každé 2 hodiny, dokud se příznaky onemocnění nezmírní. Důležité je dávat pozor, aby se pára nespálila a nepřehánět to s éterickými oleji.
2. Obklady proti bolesti
Studené obklady jsou jedním z možných řešení, jak zmírnit bolesti hlavy a ucpaný nos v důsledku sinusitidy, protože mohou snížit bolest a zánět. Je třeba si uvědomit, že led by se neměl nanášet přímo na pokožku. Vloží se do nepromokavého sáčku a zabalí se do ručníku.
3. Zvlhčování vzduchu
Suchý vzduch bývá velmi dráždivý pro zanícené dutiny a zánět dutin jen zhoršuje. Zatímco vlhký vzduch naopak změkčuje hlen a snižuje ucpaný nos, což zmírňuje bolest. Zvlhčovač můžete zakoupit v obchodě nebo objednat online. Je vhodné jej zapnout na noc v ložnici, kdy je pociťován nejvyšší tlak na dutiny. Pokud není možné koupit zvlhčovač, pak jsou vhodné i domácí metody: umyvadla s vodou na podlaze nebo mokré prádlo rozvěšené po celém bytě.
4. Masáž
Otorinolaryngologové věří, že masáž sinusové oblasti pomáhá zmírnit zánět, změkčit hlen a tím zmírnit bolest. Několik kapek mátového esenciálního oleje je třeba smíchat se dvěma lžícemi olivového oleje. Tato hmota se aplikuje na nos a čelo (T-zóna). Pomocí ukazováčku a palce vmasírujte lehkými masážními pohyby olej do čela, lícních kostí a hřbetu nosu. Oblasti je vhodné masírovat po dobu 5-10 minut. Tento postup je vhodné opakovat 2-3x denně.
5. Pití hodně tekutin
Pokud má člověk sinusitidu a další infekční onemocnění, potřebuje zvýšit množství tekutiny v každodenní stravě. To pomůže odstranit hlen z vašich dutin. Když se ho tělo zbaví, bolest hlavy a záněty začnou postupně ustupovat. Pití dostatečného množství vody také pomůže zabránit dehydrataci, jejímž úplně prvním příznakem je ztmavnutí moči. Kromě běžné vody je užitečné pít horké bylinné čaje, kompoty, ovocné nápoje a vývary.
6. Zvuková terapie
Vydávání bzučivých zvuků nebo hučících melodií pod dechem vám také pomůže v boji proti příznakům sinusitidy. Tato terapie uleví od bolesti. Podle výzkumu hučení a vzduch procházející nosem zvyšují koncentraci oxidu dusnatého v dutinách a tím zlepšují jejich ventilaci. V důsledku toho se bolest stává méně intenzivní.
7. Jablečný ocet na zánět
Tento známý lék má vynikající protizánětlivé vlastnosti, díky kterým pomáhá zmírňovat záněty sliznic umístěných v dutinách nosu. Ocet také dobře změkčuje hlen a zjednodušuje proces jeho odstraňování z nosu. Jablečný ocet je navíc bohatý na celou řadu živin, které podporují a posilují imunitní systém. Do teplé převařené vody (250 ml) přidejte 2 lžičky nefiltrovaného jablečného octa a lžičku přírodního medu. Tento nápoj se doporučuje pít třikrát denně, dokud příznaky neustoupí.
8. Výplach nosu fyziologickým roztokem
Pro zmírnění přetížení dutin a bolesti se při léčbě sinusitidy doporučuje používat fyziologický nosní sprej. Je snadné si ho připravit sami. Solný roztok ředí hlen, odstraňuje ho z dutin a co je důležité, pomáhá zvlhčovat nosní cesty. K jeho přípravě je třeba zředit mořskou sůl v teplé převařené nebo destilované vodě (2 čajové lžičky na 500 ml).
Přibližně sklenice této kapaliny se naplní do gumové baňky. Ponořte špičku žárovky do jedné nosní dírky a jemně ji zatlačte tak, aby voda vnikla do nosu a vytekla z druhé nosní dírky. Totéž musíte udělat s druhou nosní dírkou. Tento postup se doporučuje provádět 2-3krát týdně, dokud se nebudete cítit lépe.
9. Mátový olej
Mátový olej obsahuje mentol, který působí proti otokům a má silné protizánětlivé vlastnosti. Tento olej lze použít k inhalaci přidáním několika kapek do horké vody. Kromě toho lze mátový olej smíchat s mandlovým olejem nebo jojobovým olejem. Tato směs by měla být vtírána do oblastí kolem nosu, tváří a čela lehkými masážními pohyby.
10. Vyhýbání se faktorům, které zvyšují nemoc
Existují určité faktory, které vyvolávají komplikace se sinusitidou, a je třeba se jim všemi možnými způsoby vyhnout. Jinak se bolesti hlavy a ucpaný nos mohou jen zhoršit. Především je nutné se vyvarovat náhlých teplotních změn: nepřecházejte náhle z rozpálené ulice do silně klimatizované místnosti, která může rychle způsobit rýmu. Je nutné vyvarovat se dráždivých látek jako je kouření, tabákový kouř, smog, prach apod. Je vhodné omezit konzumaci alkoholu, jinak může dojít k otoku nosních tkání a v důsledku toho ke zvýšení bolesti.
