plísňová pneumonie je mykotická infekce plic způsobená různými druhy hub. Onemocnění se projevuje horečkou, slabostí, kašlem s hlenohnisavým sputem a hemoptýzou, dušností, bolestmi na hrudi, myalgiemi. Diagnóza plísňové pneumonie se provádí na základě anamnézy, symptomů, rentgenu hrudníku, mikrobiologických, sérologických a molekulárně genetických studií. Léčba plísňové pneumonie zahrnuje předepisování antimykotik, imunokorektorů, multivitaminů, detoxikačních a desenzibilizačních látek.
ICD-10
Přehled
Plísňová pneumonie (pneumomykóza) je zánětlivý proces, který se vyvíjí v alveolech a plicním parenchymu se zavedením a nekontrolovanou reprodukcí patogenních nebo podmíněně patogenních kmenů hub. Plísňová pneumonie se může objevit jako nezávislé (primární) onemocnění s přímou infekcí plicní tkáně nebo sekundární, jako komplikace jiného pozadí, včetně respirační patologie (bronchiektázie, obstrukční bronchitida, plicní absces).
Plísňová pneumonie je považována za jednu z nejtěžších forem zápalu plic, jejíž případy v poslední době přibývají i přes používání nejnovějších antimykotik v pneumologii. Specifičnost patogenů a torpidní průběh pneumomykózy představují velké potíže pro přesnou diagnózu a oddalují včasné zahájení terapie, což zhoršuje zánětlivé změny.
Příčiny
Příčinou rozvoje plísňové pneumonie je kolonizace sliznice dolních částí dýchacího traktu kmeny hub, z nichž mnohé jsou zástupci oportunní mikroflóry. Původci onemocnění mohou být houby různých typů – plísně (Aspergillus, Mucor), kvasinkovité (Candida), endemické dimorfní (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), pneumocystis (Pneumocystis). Nejběžnější houby identifikované u plísňových pneumonií jsou Candida (C. albicans), Aspergillus a Pneumocystis (P. carinii), které mají převládající tropismus pro plicní tkáň.
V závislosti na patogenu se pneumomykóza dělí na:
Patogenní houby – původci exogenní pneumomykózy (Aspergillus, Mucor, Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma) se mohou vyskytovat v půdě, vodě, průmyslovém a domácím prachu, ve vlhkých místnostech, na shnilém dřevě, nedostatečně ošetřeném lékařském zařízení a proniknout do lidských plic hlavně vdechováním vzduchu kontaminovaného myceliem a sporami (kapky a prach ve vzduchu). Původce Pneumocystis pneumonie se přenáší pouze z člověka na člověka. Nejprve se tvoří dočasné a poté trvalé nosičství s rozvojem plísňové pneumonie.
Plísňová pneumonie se může projevovat jako smíšená infekce (smíšená, způsobená různými druhy hub – kvasinkovité a plísňové) a kombinovaná, způsobená houbami a jinými mikroorganismy (například aspergillus s gramnegativní mikroflórou). Hrudní aktinomykóza je pseudomykóza, protože je způsobena anaerobními bakteriemi rodu Actinomyces a je doprovázena tvorbou infekčního granulomu (aktinomykózy) s klíčením do okolních tkání a vznikem hnisavých píštělí.
Původci endogenní plísňové pneumonie vstupují do plic z jiných ložisek mykózy přítomných v těle: aspirací (například s kandidózou ústní dutiny, průdušnice, průdušek) nebo hematogenními a lymfogenními cestami – s rozšířenými lézemi. Plísně rodu Candida, přítomné v mikrobiocenóze kůže a sliznic dýchacích cest, se za určitých podmínek aktivují, stávají se patogenními a způsobují pneumomykózu.
Rizikové faktory
Plísňová pneumonie se často rozvíjí u pacientů s maligními krevními chorobami (akutní leukémie) a lymfoproliferativními nádory, kteří jsou dlouhodobě ozařováni nebo systémovou chemoterapií (imunosupresiva a glukokortikoidy); jako komplikace infekce HIV a AIDS, diabetes mellitus, aplastická anémie, tuberkulóza, stavy po transplantaci orgánů, umělá ventilace. Výskyt plísňové pneumonie je usnadněn porušením normální mikroflóry (dysbakterióza dýchacího traktu), spojené s prodlouženým a iracionálním užíváním antibiotik. Mezi hlavní faktory rozvoje a reaktivace plísňové pneumonie u 50 % pacientů patří agranulocytóza. Plísňová pneumonie je často kombinována s mykotickými lézemi sliznic, kůže a nehtů.
Patogeneze
Realizace patogenního potenciálu hub je vždy usnadněna potlačením faktorů specifické i nespecifické obecné i lokální rezistence organismu s rozvojem imunodeficitního stavu. Po osídlení lumen bronchiolů a alveolů se houby začnou aktivně množit, což způsobuje migraci leukocytů a akumulaci serózní tekutiny. Během období exacerbace je mykotické poškození plicní tkáně charakterizováno přítomností zón rozpadu ve formě dutin, někdy tvorbou abscesů, ve kterých se nacházejí akumulace houby; Během období zotavení se na jejich místě objevují oblasti husté granulační tkáně.
Příznaky plísňové pneumonie
Ve většině případů je začátek pneumomykózy charakterizován nejasným klinickým obrazem, s menšími, někdy atypickými příznaky, a projevuje se epizodami horečky, slabostí, suchým kašlem a myalgií. Intoxikace je spojena s působením mykotoxinů. Vzhled purulentního sputa během prasknutí abscesů vytvořených akumulací hub v plicní tkáni činí obraz onemocnění výraznějším.
Masivní jednorázová infekce exogenními houbami vyvolává akutní proces, při opakovaných přílivech malých dávek patogenů a u oslabených pacientů má pneumomykóza chronický průběh s recidivami. Nadměrný vývoj pojivové tkáně vede k dušnosti, pruhům krve ve sputu (někdy k hojnému plicnímu krvácení). Smíšené formy pneumomykózy jsou závažnější než monoinfekce. Plísňová pneumonie může být komplikována exsudativní nebo fibrinózní pohrudnicí, když se absces otevře do pleurální dutiny nebo houba proroste do pohrudnice; rozvoj respiračního (včetně akutního) a kardiovaskulárního selhání. Průběh pneumomykózy různé etiologie má určité klinické rysy.
Aspergilóza plic
Aspergilová pneumonie může být akutní a chronická, včetně těžkých fulminantních forem. Často jsou charakterizovány známkami abscesové pneumonie, možným postižením pohrudnice a lymfatických uzlin a také tvorbou specifických hnisavých granulomů. K obavám patří téměř neustálé záchvaty kašle s hojným hlenohnisavým nebo hnisavým výtokem (ve formě hustých hrudek) a příměsí krve, bolest a tíha na hrudi, dušnost, přecházející v dušení, dlouhotrvající nízká horečka s kolísáním teploty, zimnice a noční pocení. Dochází k těžkému celkovému stavu, silné slabosti, anorexii a kachexii.
Je možné, že houby prorostou do stěn krevních cév s tvorbou trombózy a hemoragických infarktů. Chronická aspergilová pneumonie je sekundární k různým plicním lézím a projevuje se jako symptomy základního onemocnění a plísňové infekce. Lokalizovaná forma – plicní aspergilom se vyskytuje, když houby infikují existující dutinu v plicní tkáni a jsou často asymptomatické. Při plísňové pneumonii se tvorba abscesu může stát chronickým procesem.
Kandidóza plic
Primární kandidózní pneumonie může být doprovázena známkami intoxikace při normální tělesné teplotě, někdy může začít akutně horečkou, dušností, kašlem se slabým sputem, chrapotem, bolestí na hrudi a zvýšeným pocením. Typicky oboustranný, u malých dětí může docházet k rekurentnímu průběhu s přechodem do chronické granulomatózní generalizované kandidózy. Sekundární kandidóza pneumonie je těžká s dusivým kašlem, hnisavým krvavým sputem, zvracením a dehydratací. Často nabývá charakteru progresivního destruktivního procesu s tvorbou velkých tenkostěnných cyst v plicích, rozvojem plicní atelektázy, miliární diseminací nebo septického stavu.
Pneumocystóza
Pneumocystová pneumonie se vyskytuje jako mono- nebo smíšená infekce, často asymptomatická nebo s vymazaným klinickým obrazem a může se latentně objevit již v prvních letech života. Pravděpodobnost následné reinfekce není neobvyklá. Je charakterizován postupným nárůstem hypoxémie a respiračních poruch, prodlouženým neproduktivním kašlem na pozadí skrovných fyzických a radiografických údajů. Předčasně narozené děti mají manifestní formu Pneumocystis pneumonie s dlouhodobým těžkým respiračním selháním. Pneumocystis, která se vyskytuje jako první z oportunních infekcí u imunokompromitovaných pacientů, má dosti dlouhý, pomalý průběh, komplikovaný spontánním pneumotoraxem a přidáním superinfekce. Při absenci specifické léčby je možná smrt.
diagnostika
Určení geneze plísňové pneumonie je často obtížné kvůli jedinečné povaze mykotické infekce, proto je vyžadován integrovaný přístup s analýzou historie, klinických příznaků, výsledků rentgenu plic, mikroskopické, kultivační, sérologické (ELISA, RSK, RPGA, RNIF) a molekulárně genetické (PCR) studují sputum, krev, laváž a pleurální tekutinu, aspirát plicní tkáně.
Při aspergilóze se odhaluje obraz abscesové pneumonie a fenomén purulentní bronchitidy. Pokud existují důkazy o předchozí léčbě antibiotiky a nedostatečné odpovědi na terapii, lze zpočátku předpokládat plísňovou pneumonii. Přítomnost ohniska mykózy ve formě ústní afty dává důvod přemýšlet o kandidózní povaze onemocnění. Je třeba vzít v úvahu, že za přítomnosti stavu imunodeficience je riziko vzniku plísňové pneumonie mnohem vyšší.
V případě plísňového zápalu plic terapeut nebo pulmonolog auskultuje v plicích mnohočetné, nejprve suché, pak vlhké chrochty různých velikostí. V krvi pacienta je zjištěna eozinofilní leukocytóza s posunem doleva a zvýšením ESR. Rentgenový snímek ukazuje zvýšení plicního vzoru, infiltrativní stíny malých nebo velkých velikostí s nerovnými okraji; Když se objeví abscesy, jsou viditelné chaoticky umístěné dutiny s hladinou kapaliny.
U pneumomykózy mohou být spory a mycelium hub detekovány mikroskopií nátěru ze sputa a bronchoalveolární tekutiny. Před léčbou je důležité provést kultivaci sputa, což zvyšuje pravděpodobnost izolace a identifikace původce plísňové pneumonie a provedení jeho kvantitativního hodnocení. Přímá detekce DNA a identifikace kmene houby ve sputu pomocí PCR by měla korelovat s přítomností klinických projevů onemocnění. Pouhá skutečnost kolonizace dýchacích cest plísněmi bez příznaků infekční léze nestačí ke stanovení diagnózy plísňové pneumonie. PCR vyšetření krve na plísně umožňuje rozlišit mezi diseminovanou a lokální formou mykózy.
Materiál z distálních bronchů se získává bronchoskopií s bronchoalveolární laváží. Ve výplachu je původce Pneumocystis pneumonia detekován v 89–98 % případů. V případě potřeby je indikováno získání aspirátu (biopsie) punkcí nebo otevřenou plicní biopsií. PCR u mykotické pneumonie je informativní i po zahájení antibiotické terapie a umožňuje současné stanovení DNA různých patogenů při smíšené infekci. Pro sérodiagnostiku je orientační analýza dynamiky detekce protilátek proti potenciálním patogenům plísňové pneumonie.
Léčba plísňové pneumonie
Vzhledem k tomu, že užívání antibiotik při mykotické pneumonii zhorší průběh onemocnění, je nutné předepisovat buď specifická antimykotika (itrakonazol, amfotericin B, flukonazol, ketokonazol atd.), nebo inhibitory kyseliny listové a klindamycinu u pneumocystózy.
Při plísňové pneumonii se k odstranění deficitu imunity používají imunokorektivní léky, multivitaminy, detoxikace a stimulanty, racionální režim a výživa. V případě mykotické bakteriální pneumonie je indikována krátkodobá léčba antibiotiky, při kombinaci s alergickými projevy se nasazují desenzibilizující léky a kortikosteroidy. Při komplikaci pneumomykózy exsudativní pleurézou se provádí pleurální punkce a výplach pleurální dutiny.
Prognóza a prevence
Přesná rychlá diagnostika a terapie činí prognózu plísňové pneumonie povzbudivou. V případě včasné a nedostatečné léčby je riziko závažných komplikací vysoké. Plísňová pneumonie je jednou z nejčastějších příčin úmrtí pacientů s AIDS. Při příznivé prognóze primární aspergilózy a kandidózy může přetrvávat tendence k zánětlivým onemocněním dýchacích cest a mykotické senzibilizaci; a plicní komplikace (pneumoskleróza) mohou vést k invaliditě pacienta. U sekundární plísňové pneumonie závisí prognóza na závažnosti základního onemocnění.
Prevence plísňových zápalů plic zahrnuje prevenci ve výrobě a zemědělství (utěsňování technologických procesů spojených s uvolňováním prachu; používání respirátorů, mikrobiologická kontrola prostředí); v lékařství a potravinářském průmyslu (dodržování pravidel dezinfekce a sterilizace). Individuální prevence zahrnuje posílení imunitního systému, odstranění dysbiózy a chronické patologie a provádění racionální antibiotické terapie.
3. Komunitní pneumonie u dospělých: praktický průvodce diagnostikou, léčbou a prevencí / Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I. a další – 2010.
