Proč zornice mění tvar?

rozšíření zornice je stav, kdy se zornice jeví větší než normálně. Obvykle se jedná o fyziologickou reakci. Patologická expanze je pozorována u vrozených anomálií, patologie okulomotorického nervu, migrény, poranění mozku a poškození oka. Diagnostika zahrnuje biomikroskopii, zobrazovací techniky a oftalmoskopii. Medikamentózní léčba a chirurgické metody se volí v závislosti na základním onemocnění.

Přehled

Průměr pupilárního otvoru regulují dva svaly: svěrač a dilatátor. Když se první uvolní a druhý stáhne, zornice se rozšíří. Symptom se označuje jako mydriáza. Rozlišuje se fyziologická a patologická expanze. Případy, kdy je dilatace zornice jednostranná nebo asymetrická, se označují jako anizokorie. Za fyziologický je považován rozdíl do 1 mm. V některých případech rozšířená zornice reaguje na světlo a s rostoucím jasem světla se zmenšuje. Pokud tato reakce chybí, je zaznamenána „fixní“ rozšířená zornice.

Proč dochází k rozšíření zornice?

Fyziologické příčiny

Normálně je funkcí pupilárního reflexu regulovat tok světla, které prochází do hlubin oka a směřuje na sítnici. K rozpínání dochází při slabém osvětlení, za soumraku, ve tmě. Protože průměr zornice je regulován autonomním nervovým systémem, závisí na emočním stavu člověka. Fyziologická expanze nastává v akutní stresové situaci, se silnou úzkostí a strachem. Taková mydriáza má vždy bilaterálně symetrický charakter.

Genetické nemoci

Změny jsou založeny na genetickém poškození, které vede k narušení nitroděložního vývoje oční bulvy. Mezi hlavní geneticky podmíněné poruchy patří:

• Vrozená mydriáza. Dilatace a nehybnost zornice jsou přítomny od narození. Patologie je způsobena vrozenou nepřítomností svěrače duhovky. Dědí se autozomálně dominantním způsobem a je častěji pozorován u žen. Zpravidla má oboustranný charakter.
• Vrozená aniridie. Zrakové rozšíření zornic obou očí je způsobeno částečně nebo úplně chybějící duhovkou. Doprovázené dalšími zrakovými vadami, nystagmem v kombinaci se šilháním, zvýšenou citlivostí na světlo. Zraková ostrost je snížena v důsledku nedostatečného rozvoje struktur oční bulvy. Často jsou zaznamenány problémy se spánkem, poruchy metabolismu, motoriky a vnímání zvuků a pachů.

Onemocnění mozku

Nervová vlákna inervující pupilární svěrač pocházejí jako součást okohybného nervu z jader umístěných v mozkovém kmeni, která jsou spojena s kůrou a podkorovými strukturami. Poškození těchto drah vede k denervaci svěrače a mydriáze. Symptom se vyskytuje s následující intrakraniální patologií:

• Intrakraniální krvácení. Při hemoragické cévní mozkové příhodě je dilatace zornice určena na straně krvácení spolu s abdukcí očí směrem k lézi. Při hematomu v oblasti mezi kostí a tvrdou plenou se krvácení projeví progresivním a přetrvávajícím rozšířením zornice na postižené straně a pyramidálními příznaky na druhé straně těla.
• Meningitida Je určen zánětem membrán mozku. Příznaky jsou různé a závisí na věku pacienta, původci onemocnění a závažnosti procesu. Na pozadí bolesti hlavy šířící se do krku a zvýšení teploty jsou pozorovány rozšířené žáky nebo anizokorie. Je zaznamenána ztuhlost krčních svalů a příznaky napětí. Může dojít ke zmatení a ztrátě koordinace.
• Nádory. Spolu s mydriázou se projevují fokálními neurologickými příznaky: paréza, ataxie, afázie, hypoestézie. Mezi první příznaky patří přetrvávající bolest hlavy způsobená zvýšeným intrakraniálním tlakem. Pacienti pociťují zmatenost, zhoršenou pozornost a paměť.
• Encefalitida Charakterizované zánětem mozkové substance. Může se vyvinout jako komplikace infekčních onemocnění. Projevuje se akutní zimnicí a horečkou se zvýšením teploty až o 40 stupňů. Kromě rozšířených zorniček se projevuje celkovými infekčními příznaky: malátností, silnými bolestmi hlavy, únavou. Zaznamenány jsou také poruchy spánku a duševních funkcí.

Paréza okulomotorického nervu

Rozšíření zornice a nedostatek reakce na světlo u této patologie jsou způsobeny poškozením 3. páru hlavových nervů. Nejčastěji se vyskytuje na jedné straně. Doprovázena ptózou a totální atonií vnějších svalů oka. Může být přítomno dvojité vidění a potíže s pohybem oka a otevíráním a zavíráním víčka. Často se vyskytuje při postižení trigeminu, abducens a laterálních nervů. Etiologické faktory zahrnují arteriální hypertenzi, diabetes, novotvary a mrtvici.

Holmes-Adie syndrom

K dilataci dochází v důsledku částečné nebo úplné parézy zornicového svěrače. Vyskytuje se při poškození neuronů ciliárního ganglia nebo postgangliových vláken. Vyskytuje se s infekčními lézemi, syndromem Shy-Drager, nedostatkem vitamínů a diabetes mellitus. Charakteristická je pomalejší fotoreakce. V kombinaci s paralýzou ubytování. Adi-Holmesův syndrom je charakterizován pomalou konstrikcí zornice při konvergenci a její rychlou dilatací, když se zastaví.

Trombóza kavernózního sinu

Projevuje se akutně. Rozšíření zornice je přítomno v kombinaci s bolestí hlavy a obličeje, horečkou, ptózou, zarudnutím a otokem spojivek, bolestí a zhoršenou zrakovou ostrostí. Dochází k rychlému vyčnívání očních bulvů. Mezi etiofaktory patří šíření bakterií z míst infekce v oblasti obličeje. Pokud se infekce dostane do mozku, může se objevit zvýšená ospalost, křeče, kóma a abnormální pocity. Nemoc může způsobit smrt.

Migréna

Je charakterizována rozšířením jedné zornice na pozadí silné bolesti hlavy. Doprovázeno blikáním, skvrnami, záblesky před očima. Zaznamenáno je také rozmazané vidění a bolest v očích. Sporadické epizody náhlé dilatace jedné zornice při migréně jsou nejčastěji pozorovány u mladých žen. Stav může trvat až 12 hodin nebo déle s frekvencí dvou až tří epizod za měsíc. Porucha se sama upraví a zornice se po chvíli vrátí do normální velikosti.

Akutní záchvat glaukomu

Prudké zvýšení nitroočního tlaku je doprovázeno rozšířením a změnou barvy zornice a ztvrdnutím oční bulvy. Objevuje se zarudnutí oka a slzení. Zaznamenáno je také zhoršení a rozmazané vidění, duhové kruhy kolem světelných zdrojů. Spolu s tím je pozorována silná bolest v oku a zadní části hlavy, celková slabost a nevolnost, zvracení. Nejčastěji se onemocnění projevuje u starších pacientů. Je to naléhavý stav.

Zranění

Úrazy hlavy, které vedou k narušení celistvosti nebo stlačení svalových vláken pupilárního svěrače nebo nervů, které jej inervují, způsobují výskyt mydriázy.

• Poranění oka. Vede k paréze kruhového svalu. V důsledku toho je zornice značně rozšířena a nedochází k žádné reakci na světlo. K rozšíření zornice dochází v důsledku oftalmologických operací. V některých případech přetrvává po dlouhou dobu.
• Traumatické poranění mozku. Dilatace zornice se objeví, když je stav oběti střední a obvykle indikuje kompresi mozku nebo subarachnoidální krvácení. Dochází ke snížení zornicových reakcí, omezení pohledu vzhůru, bolesti hlavy, deprese vědomí, ložiskové neurologické příznaky.

Rozšíření zornice je způsobeno různými léky, které se aplikují přímo do oka nebo působí systémově. Mydriáza je nejčastěji způsobena:

• Oční kapky. Rozšíření zornice může být vyvoláno instilací léků obsahujících blokátory m-cholinergních receptorů do očí, protože blokují parasympatickou inervaci. Takové kapky se používají v oftalmologii pro provádění výzkumu, podrobného vyšetření očního pozadí, před operací.
• Narkotické drogy. Při užívání psychostimulancií je pozorována bilaterální mydriáza, která je spojena s excitací sympatického systému. Příznaky mohou přetrvávat až dva dny po užití léku. Doprovázeno snížením reakce na světlo.

diagnostika

Pro stanovení diagnózy shromažďuje oftalmolog anamnestické informace a provádí objektivní vyšetření pacienta. Traumatické poškození a vliv léků jsou vyloučeny. Zjišťuje se, který z žáků prodělal patologické změny. Diagnostika zahrnuje:

• Laboratorní studie. Provádějí se za účelem posouzení systému hemostázy, stanovení typu patogenu a identifikaci nádorových markerů. Toxikologické vyšetření umožňuje stanovit obsah omamných látek v krvi.
• Fotoreakční studie. Hodnotí se přítomnost a živost reakce na světlo. V patologickém procesu je pozorován prudký pokles reakce.
• Vizometrie. Detekuje snížení zrakové ostrosti způsobené změnami lomu světla v kombinaci se spasmem akomodačního aparátu.
• Oftalmoskopie. Je to informativní metoda při poranění mozku a některých mozkových onemocněních. Umožňuje posoudit stav cév sítnice a fundu.
• Biomikroskopie oka. Umožňuje vizualizaci organických lézí, traumatických poranění duhovky, dilatátoru nebo svěrače zornice.
• Vedoucí CT. Indikováno pro zranění, podezření na procesy zabírající prostor. Umožňuje vizualizovat struktury očnice, lebky a mozku.
• MRI očnice a mozku. Provádějí se k identifikaci novotvarů, ložisek infekčních lézí u encefalitidy a oblastí ischemie. MRI zobrazuje trombus v kavernózním sinu.
• Lumbální punkce. Provádí se k diagnostice zvýšeného intrakraniálního tlaku, krve v mozkomíšním moku při intrakraniálním krvácení. Na základě složení mozkomíšního moku lze usuzovat na známky nádorového procesu a infekční léze.

Léčba

Konzervativní léčba

Etiotropní terapie se redukuje na odstranění příčin základního onemocnění. Používá se v kombinaci se symptomatickou terapií. Předepsané léky jsou vybírány individuálně a mohou zahrnovat:

• Keratoprotektivní činidla. U aniridie se používá k prevenci komplikací rohovky. Léčba je nezbytná již od raného věku a může zahrnovat medikamentózní oftalmickou antihypertenzní léčbu v přítomnosti glaukomu.
• Protizánětlivé léky. Potlačit zánětlivý proces a zmírnit bolest. Ve většině případů se používají nesteroidní protizánětlivé léky. Pokud jsou postiženy kraniální nervy, předepisují se kortikosteroidy.
• Antibakteriální látky. Používá se pro infekční etiologii základního onemocnění. Podle indikací jsou předepsány pro prevenci bakteriálních komplikací.
• Hemostatické léky. Podává se k zástavě krvácení u subarachnoidálního a intracerebrálního krvácení.
• Trombolytická činidla. Indikováno pro intrakraniální trombózu. Umožňuje obnovit cerebrální oběh.
• Elektrostimulace. Používá se při poškození okulomotorického nervu v kombinaci s cvičením na rozvoj pohyblivosti oka.

chirurgická léčba

Chirurgické intervence jsou indikovány v případech, kdy konzervativní terapie nepřináší výsledky. Chirurgické metody mohou zahrnovat:

• Transkraniální odstranění hematomů. Poskytuje nejúplnější evakuaci hematomu. Indikace závisí na velikosti, lokalizaci a klinických projevech patologie.
• Hrudní sympatektomie. Je to radikální léčebná metoda pro Adiho tonickou zornici, pokud tento stav není přístupný medikamentózní terapii.
• Oříznutí aneuryzmatu. Zahrnuje operaci kraniotomie a umístění kovové svorky na krček aneuryzmatu. To vám umožní vyloučit ji z krevního oběhu a zabránit prasknutí.

2. Klinické znaky vrozené aniridie v dětském věku. / Voskresenskaya, N. A. Pozdeeva, T. A. Vasilyeva atd. // Ruská dětská oftalmologie. – 2016.

4. Diagnostické studie a terapeutické manipulace pro patologii oka / Alekseev V.N., Sadkov V.I., Martynova E.B., Medvednikova T.N. – 2000.

Anisocoria – Jedná se o oftalmosyndrom, projevující se rozdílným průměrem pravé a levé zornice. Je pozorován u řady očních a neurologických onemocnění. Výrazné změny jsou doprovázeny poruchou prostorového vnímání, zkreslením daného obrazu a zvýšenou zrakovou únavou. Diagnostika zahrnuje studium charakteristik reakce zornic, biomikroskopii oka, diafanoskopii a výzkum s M-cholinomimetiky. Taktika léčby je určena základní patologií. U poranění oka je indikována operace, u poškození nervových ganglií je indikována neurostimulace. Při zánětu duhovky se používají antibakteriální látky a NSAID.

ICD-10

Přehled

Anizokorie je důležitým diagnostickým kritériem v klinické oftalmologii, indikující přímé poškození zrakového orgánu nebo přítomnost neurologických poruch. Nejsou k dispozici žádné statistiky o prevalenci tohoto stavu. Patologie se může objevit v jakémkoli věku, ale takové vady se častěji vyskytují u mladých lidí. V dětství vede prodloužená anizokorie ve 34 % případů k rozvoji sekundárních komplikací ve formě refrakčních vad. Poměr žen a mužů s touto poruchou je 2:1. To je způsobeno skutečností, že u žen se mnohem častěji objevuje tonická zornice Adi.

Příčiny anizokorie

Nepravidelnost ve velikosti zornic je poměrně častá, ale příčinu tohoto stavu nelze vždy určit, proto jsou některé případy klasifikovány jako idiopatické. Takové poruchy mohou být příznakem jak organických defektů v membránách oka, tak dysfunkce spojené s patologií autonomního nervového systému. Hlavní důvody pro rozvoj anizokorie jsou:

• Užívání léků. Při jednostranné instilaci M-anticholinergik nebo M-cholinomimetik se dočasně změní velikost zornice. Takové poruchy přetrvávají, dokud není lék odstraněn z těla nebo dokud nejsou podáváni antagonisté léku.
• Hornerův syndrom. U okulosympatického syndromu se oftalmologické příznaky vyskytují sekundárně k jiným onemocněním. Hornerův syndrom je založen na centrálním, post- nebo pregangliovém poškození sympatických nervových vláken.
• Iritida. Při zánětu duhovky oční bulvy se pupilární otvor na postižené straně zužuje. Klinické projevy iritidy jsou zpravidla vyrovnány po použití NSAID. Když se vytvoří synechie mezi okrajem zornice a přední plochou čočky, anizokorie přetrvává dlouhou dobu.
• Argyle Robertsonův syndrom. Tento jev je založen na specifické infekci očí v důsledku neurosyfilis a méně často na diabetické neuropatii. Zvláštností stavu je zachování schopnosti akomodace žáků při absenci reakce na změny osvětlení.
• Holmes-Adie syndrom. U této neurologické poruchy je pozorována monotónní dilatace zornice v kombinaci s pomalou reakcí na světlo. Akomodační schopnost je charakterizována jako jasná-těsná disociace, což je v popisovaném případě paradoxní.
• Traumatická zranění. Porušení funkce dilatátoru nebo svěrače zornice je často způsobeno rupturou pupilárního okraje duhovky, která je způsobena pronikajícími ranami oční bulvy. Anizokorie může být důsledkem tvorby periferních štěrbinovitých defektů duhovky.
• Obrna okulomotorického nervu. Při poškození třetího páru hlavových nervů je patologie zornice doprovázena ptózou a celkovou atonií vnějších svalů oční bulvy. Použití cholinergních léků ve středních a vysokých dávkách může dočasně změnit parametry otevření zornice.

Patogeneze

Jednostranné použití M-anticholinergik vede k dočasnému blokování M-cholinergních receptorů parasympatických nervových zakončení, což potencuje dilataci zornice. M-cholinomimetika mají opačný účinek, protože hrají roli mediátora. Normálně vede acetylcholin při interakci s receptorovým aparátem ke zúžení zornicového otvoru. Závažnost ciliospinálního reflexu u Hornerova syndromu je snížena v důsledku přímého poškození sympatických nervů. Pokud je narušen přenos nervosvalových vzruchů podél okulomotorického nervu, nefunguje svěrač a pupilární dilatátor.

Úplná ruptura svěrače vede k celkové dilataci zornicového otvoru. Při poranění dilatátoru dochází k zúžení zornice v důsledku zachování funkce antagonistického svalu. Organické defekty duhovky vedou k rozvoji anizokorie. Svaly odpovědné za změnu průměru zornice probíhají hluboko v duhovce, takže záněty, defekty nebo strukturální anomálie způsobují narušení jejich funkcí. Podobný obraz je pozorován u infekcí s pronikáním viru do membrán přední části oční bulvy. Dlouhodobý průběh zánětlivého procesu vyvolává tvorbu hustých adhezí pojivové tkáně, které narušují normální fungování akomodačního aparátu.

Klasifikace

Všechny léze zornicového otvoru lze rozdělit na vrozené a získané. Variabilní velikosti zornic mohou být perzistující nebo přechodné, u intermitentní varianty se průměr obnoví po ukončení vlivu spouštěcího faktoru, u perzistentní varianty přetrvává dlouhodobě. Existují dvě hlavní formy patologie:

• Fyziologický. Často se vyskytuje u zdravých lidí a lze ji pozorovat v klidu. Rozdíl v průměru zornice nepřesahuje 1 mm. Vizuální rozdíly ve velikosti zornicového otvoru přetrvávají bez ohledu na světelné podmínky.
• Patologické. Tato forma anizokorie je příznakem neurologického nebo oftalmologického onemocnění. Rozdíly mezi žáky se značně liší. Existuje vztah mezi velikostí zornice a reakcí oka na změny intenzity světla.

Příznaky anizokorie

Při mírném rozdílu v průměru zornice je jediným příznakem kosmetická vada. Při těžké anizokorii se objevují stížnosti na zkreslení obrazu před očima a zhoršené prostorové vnímání. Objeví se závratě a silné bolesti hlavy, které lze zmírnit pouze na krátkou dobu užíváním analgetik. Vizuální stres (práce u počítače, čtení knih, sledování televize) je doprovázen zvýšenou únavou. Při náhlých pohybech oční bulvy se celkový stav zhoršuje. Zraková ostrost se nesnižuje, u Holmesova-Adieho syndromu je možné rozmazané vidění.

Klinický obraz do značné míry závisí na základní patologii. U Bernard-Hornerova syndromu jsou příznaky nejvýraznější při nízké hladině osvětlení, zejména v prvních několika sekundách. Na postižené straně je pocení narušeno a duhovka se zdá světlejší. Při izolované obrně okulomotorického nervu se kromě anizokorie objevuje diplopie, bolesti a potíže se zavíráním víčka. U pacientů s patologií parasympatické inervace se velikost zornic liší pouze v jasném světle a je pozorována fotofobie.

Komplikace

Nejčastější komplikací anizokorie je oční migréna. Nedostatečná reakce jednoho z žáků na změny jasu osvětlení a nerovnoměrné světlo dopadající na sítnici jsou příčinou poruch zrakového vnímání. Je pozorována křeč akomodace, která napodobuje klinický obraz myopie. Pacienti mohou trpět sekundární uveitidou. Reaktivní změny v terči zrakového nervu se nacházejí velmi vzácně. Pacienti se snaží omezit účast jednoho oka na aktu vidění, takže příznaky falešné ptózy horního víčka postupem času progredují. Děti jsou vystaveny vysokému riziku vzniku tupozrakosti.

diagnostika

Diagnóza se opírá o výsledky objektivního vyšetření a anamnestické informace. Při vyšetření jsou vyloučena traumatická poranění oka, syfilis a použití očních kapek. Při vyšetření zjistí, u kterého žáka jsou patologické změny. Mezi hlavní diagnostické metody patří:

• Studium reakce žáků na světlo. V případě fyziologické anizokorie odpovídá výsledek testu průměrným statistickým ukazatelům. Při patologickém procesu reaguje zornice na světlo liknavě, při přetrvávajících morfologických změnách nedochází k žádné reakci.
• Vyšetření předního segmentu oka. Biomikroskopie oční bulvy umožňuje vizualizaci organických lézí. Při anizokorii se zjišťují traumatická poranění duhovky, svěrače nebo pupilárního dilatátoru.
• Diafanoskopie. Diafanoskopie slouží k provádění diagnostického prosvícení oční tkáně zdrojem procházejícího světla. Účelem studie je odhalit štěrbinovité defekty prosvětlení podél periferie duhovky.
• Test s M-cholinomimetikem. Pro studii se obvykle používá pilokarpin hydrochlorid. Přecitlivělost duhovky na nízké koncentrace léku naznačuje, že základem anizokorie je Adiho zornice.

Léčba anizokorie

Taktika léčby závisí na etiologii onemocnění. V případě komplexu okulosympatických symptomů lze anizokorii eliminovat neurostimulací nebo hormonální substituční terapií. V případě potřeby se provádí chirurgická korekce ptózy a disekce zadních synechií. Pokud je zúžení zornice způsobeno iritidou, jsou do léčebného komplexu zahrnuty nesteroidní protizánětlivé a antibakteriální látky. S tonickou zornicí Adi lze příznaky anizokorie vyrovnat instilací M-cholinomimetik. U oční syfilis je indikována specifická antibakteriální terapie.

Prognóza a prevence

Prognóza je určena příčinou vývoje tohoto stavu. Při fyziologické anizokorii jsou všechny změny přechodné. V případě organického poškození nervových vláken je výsledek nepříznivý, protože akomodační schopnost zornice je obtížně korigovatelná. Po paralýze okulomotorického nervu jsou ztracené funkce v případě příznivého výsledku obnoveny do 3 měsíců. Specifická preventivní opatření nebyla vyvinuta. Nespecifická prevence spočívá v racionálním používání léků pro instilaci do spojivkové dutiny, včasné léčbě zánětu duhovky a používání osobních ochranných prostředků k prevenci poranění oka.

2. Jednostranná mydriáza po videoasistované torakoskopické thymektomii: klinický případ a přehled literatury/ Panova T.Yu., Nikolaenko V.P.// Oftalmologický bulletin. – 2018 – T. 11, č. 2.