Peritonitida: příčiny, příznaky, diagnostika a léčebné metody.
Peritonitida je zánět pobřišnice – tkáně, která vystýlá vnitřní povrch břicha (parietální pobřišnice) a pokrývá většinu břišních orgánů (viscerální pobřišnice). Mezi dvěma vrstvami pobřišnice je peritoneální dutina, která obsahuje malé množství serózní tekutiny, která zvlhčuje pobřišnici a zajišťuje volný pohyb orgánů. Pobřišnice plní řadu důležitých fyziologických funkcí:
- absorpční nebo resorpční – pobřišnice dokáže vstřebat až 70 litrů abdominálního obsahu denně (vylučovaná tekutina, exsudát, produkty rozpadu bílkovin, krvinky, buňky nekrotické tkáně, bakterie, toxiny);
- vylučovací neboli exsudativní, které spočívá ve schopnosti pobřišnice vylučovat tekutinu a fibrin;
- ochranná neboli bariéra – pobřišnice poskytuje jak mechanickou ochranu břišních orgánů, tak má humorální a buněčné ochranné mechanismy;
- plast – v reakci na podráždění je pobřišnice schopna vylučovat fibrin a vytvářet srůsty, čímž omezuje šíření zánětlivého procesu.
Navzdory rozvoji medicíny se mortalita na zánět pobřišnice ve světě pohybuje od 4,5 do 58 % a výše. Pokud se rozvine sepse, septický šok a selhání více orgánů, zvyšuje se úmrtnost na 70 %.
Příčiny peritonitidy
Hlavním důvodem rozvoje peritonitidy je infekce v dutině břišní. Bakteriální zánět pobřišnice je nejčastěji způsoben nespecifickou mikroflórou trávicího traktu, v 60-80 % případů se jedná o smíšenou infekci – Escherichia coli a stafylokok. Vzhledem k baktericidním a imunitním vlastnostem pobřišnice má každý mikroorganismus své vlastní podmínky pro výskyt peritonitidy.
Z chirurgických patologií může perforace dutého orgánu vést k rozvoji peritonitidy: u pacientů s traumatem břišních orgánů, perforovaným (perforovaným) vředem žaludku nebo dvanáctníku, perforací apendixu nebo střev, v případě selhání gastrointestinální a interintestinální anastomózy. Do dutiny břišní se dostává patologický obsah, bakterie ve velkém produkují toxiny, které se pak dostávají do oběhového a lymfatického systému. V důsledku vstupu toxických produktů do krevního řečiště se vyvíjí intoxikace těla (endotoxikóza). Střevní peristaltika je prudce inhibována a vzniká paralytická střevní obstrukce.
Toxiny vyvolávají uvolňování prozánětlivých cytokinů, které vedou k narušení životně důležitých orgánů a systémů.
Klasifikace choroby
V současné době byla v Rusku přijata a schválena klasifikace peritonitidy, podle níž se rozlišují:
- Primární peritonitida.
- Sekundární peritonitida.
- Terciární peritonitida.
Lékaři a anatomové rozdělují dutinu břišní na 3 patra a 9 oblastí – epigastrické, pravé a levé hypochondrium, pupeční, pravé a levé laterální oblasti, stydkou, pravou a levou tříselnou oblast.
V závislosti na tom, kolik oblastí peritonitida pokrývá, existují:
- lokální zánět pobřišnice (zahrnuje 1-2 anatomické oblasti), který může být ohraničený (absces) a nikoli ohraničený;
- rozšířená peritonitida, která se dělí na difuzní (3-5 anatomických oblastí) a difuzní (více než 5 anatomických oblastí nebo 2 patra dutiny břišní).
Nakonec se peritonitida dělí podle závažnosti stavu v závislosti na závažnosti systémové zánětlivé odpovědi (absence sepse, sepse, těžká sepse, septický šok) a přítomnosti pooperačních komplikací.
Příznaky peritonitidy
Příznaky zánětu pobřišnice se obvykle vyvíjejí na pozadí příznaků základního onemocnění, které způsobuje zánět pobřišnice, například apendicitida nebo peptický vřed s perforací.
Onemocnění prochází třemi stádii – reaktivním, toxickým a terminálním. V reaktivním stadiu je bolest lokalizována u zdroje peritonitidy, postupně se šíří do celého břicha a může vyzařovat do ramen a nadklíčkových oblastí (s perforací dutého orgánu). Svaly přední břišní stěny jsou ostře napjaté. Pacient může pociťovat sucho v ústech, nevolnost a zvracení a odmítat jíst.
U běžných forem zánětu pobřišnice pacient zaujímá nucenou polohu – na zádech nebo na boku s nohama přivedenými k žaludku.
Pokud pacient seděl, pak když se snaží lehnout, bolest se zvyšuje a nutí ho vrátit se do původní polohy.
Během toxické fáze se bolest snižuje, stává se difuzní, snižuje se napětí a bolestivost břišních svalů. Klesá krevní tlak, stoupá puls a tělesná teplota a objevuje se dušnost. Začíná nadýmání břicha, zadržování stolice a plynů.
V terminálním stádiu převládají fenomény paralytické střevní obstrukce. Bolesti břicha opět zesilují, objevuje se opakované zvracení bez úlevy, škytavka, silné nadýmání, zostřují se rysy obličeje, klesají hemodynamické parametry, moč odchází s obtížemi, objevuje se žloutenka a další známky víceorgánového selhání.
Diagnóza peritonitidy
Je velmi důležité diagnostikovat zánět pobřišnice co nejdříve. Peritonitida je primárně klinická diagnóza, ale vždy vyžaduje laboratorní a instrumentální potvrzení.
Laboratorní diagnostika zahrnuje:
B03.016.003 (Nomenklatura Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, obj. č. 804n) Synonyma: Kompletní krevní obraz (CBC); Hemogram; JAK; Podrobný krevní test. Plný počet krvinek; FBC; Kompletní krevní obraz (CBC); Hemogram; CBC s White Blo.
Peritonitida – lokální nebo difúzní zánět serózního obalu dutiny břišní – pobřišnice. Klinické příznaky peritonitidy zahrnují bolest břicha, svalové napětí v břišní stěně, nevolnost a zvracení, retenci stolice a plynu, hypertermii a vážný celkový stav. Diagnóza peritonitidy je založena na anamnéze, identifikaci pozitivních peritoneálních příznaků, ultrazvuku, radiografii, vaginálních a rektálních vyšetřeních a laboratorních testech. Léčba peritonitidy je vždy chirurgická (laparotomie, sanitace dutiny břišní) s adekvátní předoperační a pooperační antibakteriální a detoxikační terapií.
ICD-10
Přehled
Peritonitida je závažnou komplikací zánětlivých a destruktivních onemocnění břišních orgánů, provázená závažnými lokálními i celkovými příznaky a rozvojem mnohočetného orgánového selhání. Mortalita na zánět pobřišnice v gastroenterologii je 20–30 %, u nejtěžších forem dosahuje 40–50 %.
Pobřišnice (pobřišnice) je tvořena dvěma serózními vrstvami přecházejícími do sebe – viscerální a parietální, pokrývající vnitřní orgány a stěny břišní dutiny. Pobřišnice je semipermeabilní, aktivně fungující membrána, která plní mnoho důležitých funkcí: resorpční (absorpce exsudátu, produktů lýzy, bakterií, nekrotické tkáně); exsudativní (vylučování serózní tekutiny), bariérová (mechanická a antimikrobiální ochrana břišních orgánů) atd. Nejdůležitější protektivní vlastností pobřišnice je její schopnost omezovat zánět v dutině břišní v důsledku vazivových srůstů a jizev a také buněčných a humorální mechanismy.
Příčiny peritonitidy
Etiologickou složkou peritonitidy je bakteriální infekce, ve většině případů reprezentovaná nespecifickou mikroflórou gastrointestinálního traktu. Mohou to být gramnegativní (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a grampozitivní (stafylokoky, streptokoky) aeroby; gramnegativní (fusobakterie, bacteroides) a grampozitivní (eubakterie, klostridie, peptokoky) anaeroby. V 60–80 % případů je zánět pobřišnice způsoben asociací mikrobů – nejčastěji Escherichia coli a stafylokoka. Méně často je rozvoj peritonitidy způsoben specifickou mikroflórou – gonokoky, hemolytický streptokok, pneumokoky, mycobacterium tuberculosis. Pro výběr racionální léčby peritonitidy má proto prvořadý význam bakteriologická kultivace obsahu břišní dutiny se stanovením citlivosti izolované mikroflóry na antibakteriální léčiva.
Podle etiologie se rozlišuje primární (idiopatická) a sekundární peritonitida. Primární peritonitida je charakterizována průnikem mikroflóry do dutiny břišní lymfogenní, hematogenní cestou nebo vejcovody. Přímý zánět pobřišnice může být spojen se salpingitidou, enterokolitidou, tuberkulózou ledvin nebo genitálií. Primární peritonitida se vyskytuje zřídka – v 1-1,5% případů.
V klinické praxi je mnohem častější setkat se se sekundární peritonitidou, která vzniká v důsledku destruktivních zánětlivých onemocnění nebo traumatu dutiny břišní. Nejčastěji peritonitida komplikuje průběh apendicitidy (perforované, flegmonózní, gangrenózní), perforovaný žaludeční nebo duodenální vřed, pyosalpinx, ruptura ovariální cysty, střevní neprůchodnost, strangovaná kýla, akutní uzávěr mezenterických cév, Crohnova choroba, divertikulitida, flegmona gangrenózní cholecystitida, pankreatitida, pankreatická nekróza a další onemocnění.
Posttraumatická peritonitida vzniká v důsledku uzavřených a otevřených poranění břišních orgánů. Příčinou pooperační peritonitidy může být selhání anastomózy, defekty ligace, mechanické poškození pobřišnice, intraoperační infekce dutiny břišní, hemoperitoneum s nedostatečnou hemostázou. Samostatně se rozlišuje karcinomatózní, parazitární, granulomatózní a revmatoidní peritonitida.
Klasifikace
Podle etiologie se rozlišují bakteriální a abakteriální (aseptické, toxicko-chemické) záněty pobřišnice. Ty se vyvíjejí v důsledku podráždění pobřišnice agresivními neinfekčními agens (žluč, krev, žaludeční šťáva, pankreatická šťáva, moč, chylózní tekutina). Abakteriální peritonitida poměrně rychle nabývá mikrobiálního charakteru v důsledku přidání infekčních patogenů z lumen gastrointestinálního traktu.
Podle charakteru peritoneálního výpotku se rozlišuje serózní, fibrinózní, hemoragická, žlučová, purulentní, fekální a hnilobná peritonitida.
Podle klinického průběhu se zánět pobřišnice dělí na akutní a chronický. S přihlédnutím k prevalenci léze na povrchu pobřišnice se rozlišuje omezená (lokální) a difuzní peritonitida. Varianty lokální peritonitidy zahrnují subfrenní, appendikulární, subhepatální, interintestinální a pánevní abscesy. O difuzní peritonitidě se mluví tehdy, když zánět pobřišnice nebývá omezený a nemá jasné hranice. Podle stupně poškození pobřišnice se difuzní zánět pobřišnice dělí na lokální (rozvíjející se v jedné anatomické oblasti, blízko zdroje infekce), rozšířenou (pokrývá více anatomických oblastí) a celkovou (s celkovým poškozením pobřišnice).
Při rozvoji peritonitidy je obvyklé rozlišovat časnou fázi (do 12 hodin), pozdní (do 3-5 dnů) a konečnou (od 6 do 21 dnů od začátku onemocnění). Podle patogenetických změn se rozlišují reaktivní, toxická a terminální stadia peritonitidy. V reaktivním stadiu peritonitidy (24 hodin od okamžiku poškození pobřišnice) je zaznamenána hyperergická reakce na podráždění pobřišnice; Během této fáze jsou lokální projevy nejvýraznější a celkové příznaky jsou méně výrazné. Toxické stadium peritonitidy (od 4 do 72 hodin) je charakterizováno zvýšením intoxikace (endotoxický šok), zesílením a převahou celkových reakcí. V terminálním stadiu zánětu pobřišnice (po 72 hodinách) dochází k vyčerpání ochranných a kompenzačních mechanismů a k rozvoji hlubokých poruch vitálních funkcí organismu.
Příznaky peritonitidy
V reaktivním období peritonitidy je zaznamenána bolest břicha, jejíž lokalizace a intenzita je určena příčinou zánětu pobřišnice. Zpočátku má bolest jasnou lokalizaci v oblasti zdroje zánětu; může vyzařovat do ramene nebo nadklíčkové oblasti v důsledku dráždění nervových zakončení bránice hnisavě-zánětlivým exsudátem. Postupně se bolest šíří po celém břiše, stává se neustupující a ztrácí jasnou lokalizaci. V terminálním období v důsledku paralýzy nervových zakončení pobřišnice se bolestivý syndrom stává méně intenzivním.
Charakteristickými příznaky zánětu pobřišnice jsou nauzea a zvracení žaludečního obsahu, které se v počátečním stadiu objevují reflexně. V pozdějších stádiích peritonitidy je zvracení způsobeno střevní parézou; ve zvratcích se objevuje příměs žluči a následně střevní obsah (fekální zvracení). V důsledku těžké endotoxikózy vzniká paralytická střevní obstrukce, klinicky se projevující retencí stolice a nepropustností plynů.
U peritonitidy i v nejranějších stádiích přitahuje pozornost pacienta vzhled: bolestivý výraz ve tváři, adynamie, bledá kůže, studený pot, akrocyanóza. Pacient zaujímá nucenou polohu, aby zmírnil bolest – často na boku nebo na zádech s nohama přitaženýma k žaludku. Dýchání se stává mělkým, teplota je zvýšená, je zaznamenána hypotenze, tachykardie je 120-140 úderů. za minutu, což neodpovídá nízké horečce.
V terminálním stádiu peritonitidy se stav pacienta stává extrémně vážným: vědomí je zmatené, někdy je pozorována euforie, rysy obličeje se zostřují, kůže a sliznice jsou bledé s ikterickým nebo cyanotickým nádechem, jazyk je suchý a pokrytý tmavý povlak. Břicho je oteklé, palpace není bolestivá a při auskultaci je slyšet „smrtelné ticho“.
diagnostika
Palpační vyšetření břicha odhaluje pozitivní peritoneální příznaky: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Perkuse břicha při peritonitidě je charakterizována tupostí zvuku, což ukazuje na výpotek ve volné břišní dutině; Auskultační obraz naznačuje útlum nebo absenci střevních zvuků, jsou slyšet příznaky „smrtelného ticha“, „padající kapky“, „šplouchání“. Rektální a vaginální vyšetření peritonitidy umožňuje podezření na zánět pobřišnice pánve (pelvioperitonitida), přítomnost exsudátu nebo krve v Douglasově váčku.
Prostý rentgen břišní dutiny s peritonitidou způsobenou perforací dutých orgánů ukazuje na přítomnost volného plynu (srpkovitý symptom) pod kupolí bránice; při střevní neprůchodnosti se zjišťují Kloiberovy kalíšky. Nepřímými radiologickými známkami peritonitidy jsou vysoké postavení a omezená exkurze klenby bránice, přítomnost výpotku v pleurálních dutinách. Volnou tekutinu v dutině břišní lze určit ultrazvukem.
Změny v obecném krevním testu během peritonitidy (leukocytóza, neutrofilie, zvýšená ESR) naznačují purulentní intoxikaci. Laparocentéza (punkce dutiny břišní) a diagnostická laparoskopie jsou indikovány v případech, které jsou pro diagnózu nejasné a umožňují posoudit příčinu a povahu zánětu pobřišnice.
Léčba peritonitidy
Detekce peritonitidy slouží jako základ pro urgentní chirurgický zákrok. Terapeutická taktika peritonitidy závisí na její příčině, ve všech případech se však při operaci postupuje podle stejného algoritmu: indikována laparotomie, izolace nebo odstranění zdroje peritonitidy, intra- a pooperační sanitace dutiny břišní a dekomprese tenkého střeva.
Chirurgický přístup u peritonitidy je střední laparotomie, která poskytuje vizualizaci a dosah všech částí dutiny břišní. K eliminaci zdroje peritonitidy může patřit sutura perforace, apendektomie, kolostomie, resekce nekrotického úseku střeva atd. Všechny rekonstrukční intervence se odkládají na později. Pro intraoperační sanitaci dutiny břišní se používají roztoky chlazené na +4-6°C v objemu 8-10 litrů. Dekomprese tenkého střeva je dosaženo zavedením nasogastrointestinální sondy (nasointestinální intubace); Drenáž tlustého střeva se provádí přes řitní otvor. Operace peritonitidy je ukončena instalací vinylchloridových drénů do dutiny břišní pro odsávání exsudátu a intraperitoneální aplikací antibiotik.
Pooperační léčba pacientů s peritonitidou zahrnuje infuzní a antibakteriální léčbu, předepisování imunokorektorů, transfuzi leukocytů, nitrožilní podávání ozonizovaných roztoků atd. Pro antimikrobiální terapii peritonitidy se častěji používá kombinace cefalosporinů, aminoglykosidů a metronidazolu, poskytující efekt na celé spektrum možných patogenů.
Ke stimulaci peristaltiky a obnově funkcí trávicího traktu předepisování léků proti cholinesterázám (neostigmin), blokátorů ganglií (jodid dimekoloniový, benzohexonium), anticholinergních léků (atropin), preparátů draslíku, fyzioterapie (elektrická stimulace střev, diadynamická terapie) je indikováno.
Prognóza a prevence
Úspěch léčby peritonitidy do značné míry závisí na načasování operace a úplnosti rozsahu pooperační terapie. Úmrtnost s difuzní peritonitidou dosahuje 40 % nebo více; Smrt pacientů nastává v důsledku hnisavé intoxikace a selhání více orgánů.
Vzhledem k tomu, že většina zánětů pobřišnice je sekundární, jejich prevence vyžaduje včasnou identifikaci a léčbu základní patologie – apendicitida, žaludeční vředy, pankreatitida, cholecystitida atd. Prevence pooperační peritonitidy zahrnuje adekvátní hemostázu, sanitaci břišní dutiny, kontrolu integrity anastomóz během břicha operace.
