Pozdní (sekundární) poporodní krvácení (PPH) je krvácení o objemu 500 ml nebo více, ke kterému dochází mezi 24. hodinou a 6. týdnem po porodu.
Poporodní krvácení je klinicky významná ztráta krve ve výši 500,0 ml během vaginálního porodu a více než 1000 ml během císařského řezu.
Příčiny pozdní PPH jsou narušená kontraktilita dělohy (atonie dělohy), ruptury nebo hematomy měkkých porodních cest (cervix, pochva), ruptura dělohy, hematom širokého vazu dělohy, endomyometritida na pozadí zbytků částí placenty v dutině děložní.
Kód protokolu: HO-009 „Pozdní nebo sekundární poporodní krvácení“
Pro porodnické a gynekologické nemocnice
Klasifikace
diagnostika
Přítomnost jedné z příčin sekundární PPH (atonie dělohy, ruptury nebo hematomy měkkých porodních cest (cervix, pochva), ruptura nebo inverze dělohy, hematom širokého vazu dělohy).
Příznaky hemoragického šoku (systolický krevní tlak pod 80 mm Hg, tachykardie, bledost kůže, dušnost, oligurie).
3. Koagulogram (protrombin, trombinový čas, protrombinový index, koncentrace fibrinogenu, produkty degradace fibrinogenu).
5. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů (zbytky placentární tkáně, hromadění krve v dutině děložní, dutině břišní a retroperitoneální, přítomnost hematomů).
Diferenciální diagnostika
Léčba
Taktika léčby
Hlavním důvodem nárůstu mateřské morbidity a mortality u sekundární PPH je opožděné a nedostatečné doplňování objemu cirkulující tekutiny, porucha koagulace a traumatický charakter krvácení. Je třeba vzít v úvahu, že při sekundární PPH se může krev hromadit v dutině děložní, dutině břišní a retroperitoneálně.
Léčebné cíle
Přesné posouzení objemu krevní ztráty, včasná realizace mimořádných opatření, přesná identifikace příčin sekundární PPH, adekvátní léčba krvácení s přihlédnutím k jeho příčině, snížení nutnosti chirurgické hemostázy.
1. Mobilizace dostupného personálu (zavolejte zkušeného porodníka-gynekologa plně zběhlého v operačních technikách, anesteziologa-resuscitátora a laboranta).
3. Hodnocení stavu a sledování životních funkcí organismu (krevní tlak, puls, teplota, dechová frekvence).
5. Katetrizace 1 nebo 2 periferních žil (č. 14-16G) pro zahájení infuze v poměru 3:1 k objemu krevní ztráty (krystaloidy a 500 ml stabizolu).
Krok 2 – Kauzální terapie.
3. Druhou rukou přes přední stěnu břišní tlačte na zadní stěnu dělohy směrem k ruce zavedené do pochvy (stiskněte dělohu mezi rukama).
1. Mobilizace veškerého dostupného personálu, konzultantů, managementu, vedoucího oddělení; anesteziolog-resuscitátor; laborant – opět; specialista odpovědný za krevní transfuzi v nemocnici).
3. Zhodnoťte stav ženy a sledujte vitální funkce těla (hemodynamické monitorování krevního tlaku, pulsu, teploty, dechové frekvence) pomocí tabulky intenzivního pozorování.
5. Pokračujte v podávání infuzí co nejrychleji v poměru 3:1 k objemu krevní ztráty (viz protokol infuzně-transfuzní terapie). Do budoucna je program infuzní terapie vypracován společně s anesteziologem-resuscitátorem.
10. Pokud je ztráta krve 1000,0 ml nebo více a známky koagulopatie, podávejte Novo-Seven rychlostí 90 mg/kg, pokud krvácení pokračuje, určete indikace pro chirurgické metody k zastavení krvácení.
Metody dočasného zastavení krvácení pouze pro zajištění transportu na operační sál: komprese břišní aorty.
Lékařská encyklopedie – naši lékařští redaktoři popisují symptomy, diagnostiku a moderní metody léčby široké škály nemocí podle autoritativních lékařských zdrojů.
Informace na stránce nejsou návodem na samoléčbu. Tým webu důrazně doporučuje kontaktovat specializovaného specialistu
pokud máte podezření na nějakou nemoc. Informace na stránce jsou poskytovány pouze pro informační účely.
Účel studie: posouzení stavu placenty.
Pomůcky: tác, funkční stůl, ubrousek, váha, měřicí páska, jednorázové rukavice.
1. Po porodu položte na hladký povrch (podnos) matkou nahoru, osušte ubrouskem a pokračujte ke kontrole:
· na mateřské straně musí být všechny lalůčky neporušené, povrch musí být hladký, lesklý, šedomodré barvy;
· pozor na okraje placenty, na změny tkání: přítomnost kalcifikace, tuková degenerace, staré krevní sraženiny.
2. Zvedněte placentu za pupeční šňůru, narovnejte membrány,
ujistěte se, že skořápky jsou neporušené, zkontrolujte jejich umístění
ruptura a velikost ruptury.
3. Důsledně kontrolujte pupeční šňůru, plod
povrch placenty, průběh cév, zda procházejí
jsou na skořápkách a jsou tam nějaké další plátky?
4. Po vyšetření změřte a zvažte placentu.
5. Zadejte data vyšetření do historie porodu.
Účel: diagnostika poporodních poranění.
Prostředky: porodní lůžko; sterilní nástroje: nůžky, poporodní zrcátko, okenní svorky, držák jehel, chirurgické jehly, šicí materiál, anatomické a chirurgické pinzety, kleště; antiseptický roztok (1% roztok jodonátu nebo 2% roztok jódu), sterilní plena, sterilní rukavice, sterilní vatové tampony.
1.Vysvětlete matce po porodu nezbytnost této studie.
2. Ošetřete zevní genitál antiseptikem.
3. Pod zadečky poporodní ženy položte sterilní plenu.
4. Z porodní tašky vyjměte široká poporodní zrcátka.
5. Postupně vložte spekulum do pochvy, čímž se obnaží děložní hrdlo.
6.Předejte rukojeti zrcátka asistentovi. Pomocí dvou okenních svorek, počínaje 12. hodinou, po směru hodinových ručiček, pohybem svorek, zkontrolujte okraje děložního čípku, zda nejsou natržené, pečlivě zkontrolujte délku a začátek natržení.
7. Pomocí zrcátka prohlédněte stěny pochvy. Pokud je zjištěna ruptura, určete její rozsah.
8. Pomocí vatových tamponů postupně prohlédněte vnější genitál, zadní komisuru a hráze.
9. Pokud je zjištěna ruptura děložního hrdla, pochvy a hráze, je nutné je sešít v souladu s pravidly asepse a antisepse na pozadí anestezie (viz příslušné normy).
Účel: stanovení objemu ztráty krve.
Pomůcky: odměrná nádoba, tác, váhy, plenky, rukavice.
1. Ve třetí době porodní položte pod pánevní konec porodní ženě podnos a zasuňte do něj konec pupeční šňůry (podnos je umístěn tak, aby se do něj sbírala krev).
2. Nalijte krev z tácu do odměrné nádoby a zjistěte množství ztráty krve.
3. Zvažte plenky nasáklé krví a odečtěte hmotnost suchých plen.
4. Určete celkový objem krevní ztráty na základě skutečnosti, že 100 ml krve váží 125 gramů.
5. Určete procento ztracené krve z tělesné hmotnosti matky před porodem. Za fyziologickou ztrátu krve se považuje 0,5 % tělesné hmotnosti.
6. Zaznamenejte do anamnézy celkovou ztrátu krve během porodu.
Účel: poskytování neodkladné péče.
Pomůcky: vybavení porodního sálu, souprava na vyšetření děložního čípku, nitrožilní katétry č. 16, 18, tonometr, fonendoskop, teploměr, stopky, močový katétr, tác ve tvaru ledviny, fyziologický roztok, oxytocin, zkumavka, vata a gáza míčky, kleště, jednorázové stříkačky 5,0 a 10,0 ml, alkohol 70%.
1. Mobilizujte dostupný personál (zavolejte):
2. Zhodnoťte stav ženy:
3. Proveďte katetrizaci dvou periferních žil (velikost katetru č. 16,18)
4. Proveďte intravenózní tryskovou injekci fyziologického roztoku v poměru 3:1 k objemu krevní ztráty (rychlost transfuze 1000,0 ml za 15 minut).
5. Proveďte katetrizaci močového měchýře.
· Trauma – suturní ruptury hráze, pochvy, děložního čípku;
· Trombin – pokud není laborant, tak provést noční test (odběr krve do zkumavky, pumpovat pomalu, počkat, až se vytvoří sraženina, norma je do 5 minut);
· Tkáň – při defektu v placentě nebo zbytcích blan proveďte manuální vyšetření dutiny děložní;
· Tonus – s hypotenzí, děložní atonií:
-proveďte zevní masáž dělohy;
– podávejte intravenózně oxytocin 5 jednotek na 500,0 ml fyziologického roztoku rychlostí injekce 60 kapek za minutu po dobu 25–30 minut. Maximální dávka oxytocinu je 60 jednotek, včetně 10 jednotek intramuskulárně, aby se zabránilo krvácení do 1 minuty po porodu.
-proveďte bimanuální kompresi dělohy: nasaďte si sterilní rukavice a vstupte rukou do pochvy, ruku sevřete v pěst; umístěte pěst do předního fornixu a zatlačte na přední stěnu dělohy; druhou rukou přes přední stěnu břišní tlačte na zadní stěnu dělohy směrem k ruce zavedené do pochvy; Pokračujte ve vymačkávání, dokud se krvácení nezastaví a děloha se nezačne stahovat.
7. Zahřejte ženu, odstraňte mokré plenky, přikryjte ji teplou dekou, změřte její tělesnou teplotu.
8. Aplikujte kompresi na levou břišní aortu pod pupkem. V této podobě jej dopravte na operační sál.
9. Předat informace do perinatologického centra, vedoucího porodníka-gynekologa (XNUMX hodin denně).
Přednáška č. 9. Management XNUMX. doby porodní
Poporodní období (třetí doba porodní) začíná porodem plodu a končí porodem placenty. Placenta zahrnuje placentu, membrány a pupeční šňůru. Obvykle se placenta sama oddělí do 5–20 minut po narození plodu. Neměli byste se pokoušet izolovat placentu, dokud není placenta oddělena. Období nástupnictví je charakterizováno výskytem poporodních kontrakcí, které vedou k postupnému oddělování placenty od stěn dělohy. K oddělení placenty od stěn dělohy může dojít dvěma způsoby – ze středu (centrální placentární kompartment) a z periferních částí placenty (marginální placentární kompartment). Při centrálním oddělení placenty se krev uvolněná z uteroplacentárních cév hromadí mezi placentou a stěnou dělohy a vytváří retroplacentární hematom. Vznik retroplacentárního hematomu spolu s poporodními kontrakcemi zvyšujícími se na síle a frekvenci přispívá k oddělení placenty a membrán od stěn dělohy a porodu placenty. Okrajové odloučení placenty začíná od jejích periferních částí, v důsledku čehož krev uvolněná z uteroplacentárních cév netvoří hematom, ale okamžitě proudí mezi stěnou dělohy a plodovými membránami ven. Ve chvíli, kdy jsou placenta a membrány zcela odděleny od stěn dělohy a placenta je spuštěna do dolního děložního segmentu a děložní pochvy, rodící žena začne bojovat, v důsledku čehož se placenta narodí během 2– 3 minuty. Když je placenta oddělena od středu, placenta se rodí s povrchem plodu směřujícím ven, při oddělení od periferie bude mateřský povrch placenty umístěn na vnější straně. V některých případech se placenta může oddělit od stěny dělohy, ale neuvolní se z porodních cest. Oddělená placenta nadále zůstává v děloze, a tím brání jejímu kontrakci. Odloučená placenta by měla být odstraněna pomocí externích technik, ale nejprve je nutné zjistit, zda se placenta oddělila.
Taktika zvládání poporodního období. Základní princip: “ruce pryč od dělohy!”
Známky oddělení placenty. Před kontrolou kontaktních značek je třeba zkontrolovat bezkontaktní značky:
1) prodlužuje se pupeční šňůra (pozitivní Alfeldův příznak);
2) pupeční šňůra je zatažena s hlubokým nádechem (Dovzhenko znamení);
3) fundus dělohy získává zaoblený tvar, stává se hustším na dotek a stoupá výše a vpravo od pupku (Schroederovo znamení);
4) objeví se krvavý výtok z genitálního traktu;
5) vnější část pupeční šňůry se prodlouží;
6) při tlaku okrajem dlaně na břišní stěnu mírně nad ohanbí se pupeční šňůra nestahuje do pochvy, ale naopak ještě více vystupuje.
Po oddělení placenty se provádí jemná masáž děložního fundu za současného tahu za pupeční šňůru. Doporučuje se použít Brandt-Andrewsův manévr: po vyprázdnění močového měchýře katetrem jednou rukou zatáhněte za pupeční šňůru a druhou posuňte přední stěnu dělohy v opačném směru (abyste zabránili převrácení dělohy).
Krvácení v poporodním období může dojít v důsledku porušení oddělení placenty a výtoku z placenty.
Porušení procesu oddělení placenty. Může být spojena se slabostí porodu, s pevným přilnutím a skutečnou placentou accreta.
Placenta se považuje za pevně připojenou, pokud choriové klky nepřesahují kompaktní vrstvu decidua. V závislosti na délce může být úplný nebo neúplný.
Při skutečné akreci klky pronikají svalovou výstelkou dělohy až k serózní výstelce a někdy způsobují rupturu dělohy. Vyskytuje se v 1 případě na 10 000 porodů. V závislosti na délce může být úplný nebo neúplný.
Při úplné skutečné akreci a úplném těsném připojení není pozorováno žádné krvácení, protože celá placentární oblast přiléhá ke svalové stěně nebo do ní roste.
U skutečné částečné placenty accreta se její část může oddělit a poté dochází ke krvácení v období po porodu.
Při zadržení částí placenty se může vyvinout krvácení i v poporodním období, kdy se část placenty oddělí a uvolní, ale zůstane několik lalůčků nebo kus membrány, které narušují kontrakci dělohy.
Porušení výtoku placenty vzniká při spasmu vnitřního hltanu, hypotonicitě dělohy. Křeč může být důsledkem iracionálního použití kontraktilních látek v období po porodu.
Dojde-li ke krvácení během poporodního období, je prvním úkolem porodníka zjistit, zda existují známky odloučení placenty.
Při známkách odlučování placenty je nutné ihned zevně izolovat placentu, zhodnotit ztrátu krve, zavést nebo pokračovat v podávání uterotonik, přiložit led a závaží na žaludek, objasnit stav rodící ženy a množství krve ztráta; zkoumat po porodu a integritu jeho tkání.
Pokud krevní ztráta zůstane v mezích normy, je nutné sledovat stav rodící ženy a podávat uterotonika dalších 30–40 minut.
Pokud je ztráta krve patologická, pak je nutné:
1) objasnit stav ženy;
2) kompenzovat ztrátu krve:
a) při ztrátě krve 400–500 ml podat intravenózně želatinol, fyziologický roztok, oxytocin;
b) při ztrátě krve nad 500 ml dochází k hemodynamickým poruchám a je nutná krevní transfuze.
Pokud nejsou žádné známky oddělení placenty, musíte:
1) posoudit celkový stav rodící ženy a množství krevních ztrát;
2) podat intravenózní anestezii a zahájit nebo pokračovat v podávání uterotonik po předchozí vnější masáži dělohy;
3) pokračujte v operaci ručního oddělení placenty a uvolnění placenty.
Manuální oddělení placenty a uvolnění placenty prováděno bez známek oddělení placenty do 30 minut po anestezii. Infekční komplikace po tomto zákroku jsou poměrně vzácné.
Operační technika. Jednou rukou drží tělo dělohy, druhou rukou v rukavici pronikají do děložní dutiny a opatrně oddělují placentu od jejích stěn, poté placentu vyjmou a masírují fundus dělohy přes přední stěnu břišní, aby se snížilo krvácení.
Inspekce placenty. Placenta se vyšetřuje na přítomnost všech jejích lalůčků a vyšetřují se membrány. Pokud jsou přítomny zlomené cévy, mohou v děložní dutině zůstat další lalůčky. Pupečník se vyšetřuje v případech, kdy chybí jedna pupeční tepna, jsou možné i jiné anomálie. V případech patologických změn je placenta odeslána k histologickému vyšetření.
Další taktika závisí na výsledku operace.
Při zástavě krvácení při operaci je nutné posoudit výši krevní ztráty a začít ji nahrazovat, působit jako při normálním porodu.
V případech pokračujícího krvácení v důsledku výrůstků, uchycení placenty atd. toto krvácení pokračuje do časného poporodního období.
Před manuálním oddělením placenty nelze stanovit diagnózu – husté přichycení nebo pravá placenta accreta. Definitivní diagnózu lze provést pouze chirurgickým zákrokem.
V případech těsného přichycení placenty můžete rukou oddělit decidua od podložní svalové tkáně, u skutečné accrety je to nemožné. Musíte být velmi opatrní, abyste se vyhnuli silnému krvácení.
U pravé accrety je potřeba odstranit dělohu amputací nebo exstirpací, v závislosti na umístění placenty a porodnické anamnéze. Operace je jedinou možností, jak zastavit krvácení.
Prevence hypotonického krvácení. Příčiny krvácení v poporodním období mohou být hypotenze a děložní atonie. K prevenci hypotenze a atonie se používá jemná masáž dělohy a aplikace oxytocinu, který se podává buď při porodu předního ramene (10 jednotek intramuskulárně), nebo lépe po porodu placenty (20 jednotek v 1000 ml 5% roztoku glukózy intravenózně rychlostí 100 kapek za minutu). Při intravenózním podání může oxytocin způsobit těžkou arteriální hypotenzi. V případech neúčinnosti oxytocinu se podává methylergometrin – 0,2 mg intramuskulárně. Methylergometrin je kontraindikován u arteriální hypertenze, stejně jako u arteriální hypotenze (konstrikce periferních cév při hypovolemickém šoku může být provázena závažnými komplikacemi). Pokud krvácení pokračuje, je předepsán karboprost promethamin – 0,25 mg intramuskulárně.
Obnovení integrity měkkých tkání porodních cest
Roztržení měkkých tkání. K diagnostice ruptur měkkých tkání se vyšetřují boční stěny a klenby pochvy, dále malé stydké pysky a vnější otvor močové trubice. Dlaň jedné ruky se vloží do pochvy a prohlédne se děložní čípek a přední ret, který se následně vytáhne nahoru a vyšetří se zbytek děložního čípku. Ruptury měkkých tkání se opravují suturou kontinuálními nebo přerušovanými stehy.
Vstřebatelný šicí materiál 2/0 nebo 3/0 se aplikuje na perineum po perineo- nebo epiziotomii. Na perineální svaly jsou umístěny přerušené stehy. Poševní sliznice se sešije kontinuálním stehem zachycujícím vrchol trhliny, načež se aplikuje intradermální kosmetický steh.
Pokud dojde k ruptuře zevního análního svěrače, což je třetí stupeň ruptury perinea, jsou aplikovány přerušované stehy. Na rupturu přední stěny rekta (ruptura hráze čtvrtého stupně) je nutné aplikovat dvouřadý střevní steh, poté se perineum sešije.
Chirurgický porod. Chirurgický porod lze provést císařským řezem, kleštěmi nebo vakuovou extrakcí, pokud není možný spontánní vaginální porod.
