Jak léčit mukormykózu?

Mukormykóza je hluboká mykóza způsobená zygomycetami, rozvíjející se především u imunokompromitovaných jedinců. V závislosti na formě onemocnění jsou klinické projevy charakterizovány rozvojem sinusitidy, enterokolitidy, poškozením plic, kůže a centrálního nervového systému. Diagnostika je založena na identifikaci patogenu v biologickém materiálu (výtok z rány, sputum, bioptický materiál), instrumentálních studiích (CT, MRI, Rg). Léčba probíhá pomocí antimykotik. Ve všech případech je nutný chirurgický debridement ložisek infekce. Podle indikací je předepsána symptomatická terapie (léky proti bolesti, infuzní terapie, transfuze červených krvinek).

ICD-10

Mukormykóza

Přehled

Mukormykóza (zygomykóza) je rozšířená. Patogenní houby žijí v půdě, hnijícím organickém odpadu a chlebu. Sezónnost není vyjádřena. Citlivost je univerzální, ale lidé se sníženou imunitní obranou trpí častěji, takže tato patologie je klasifikována jako oportunní mykózy. První případ mukormykózy byl popsán v roce 1885. Je méně častý než aspergilóza a kandidóza. Onemocnění postupuje velmi rychle, takže nejčastěji se příčina patologického stavu odhalí při pitvě: asi 3 případy na 10000 2 pitev. Mezi imunokompromitovanými jedinci je prevalence 3–XNUMX %. Použití moderních metod chirurgické léčby v kombinaci s medikamentózní terapií umožnilo snížit kdysi univerzální úmrtnost pacientů.

Mukormykóza

Příčiny mukormykózy

Původci zygomykózy jsou nižší houby z třídy Zygomycetes. Nejčastějšími patogeny jsou R.oryzae, M.indicus, R.Microsporus. Mezi rizikové faktory nemocnosti patří přítomnost diabetes mellitus, dlouhodobé užívání kortikosteroidů, anamnéza transplantace orgánů a tkání, hemoblastóza, chemoterapie rakoviny, neutropenie, AIDS, COVID-19. U zdravých jedinců může být rozvoj zygomykózy způsoben rozsáhlým poškozením kůže, hlubokými popáleninami a používáním kontaminovaných lékařských nástrojů. Je diskutována role užívání deferoxaminu.

Hlavní cestou infekce u mukormykózy je inhalace. K infekci navíc dochází transdermálně, kdy půda kontaminuje rozsáhlé rány, tetování v nehygienických podmínkách, pomocí lékařských nástrojů kontaminovaných sporami (při injekcích pro narkomany, pomocí lékařských sond), přes gastrointestinální trakt při konzumaci infikovaných potravin a léků.

Patogeneze

Patogen se vyznačuje rychlým invazivním růstem. Poškození endotelu krevních cév je hlavním článkem v patogenezi onemocnění. Dochází k angioinvazi patogenu, která přispívá ke vzniku vaskulární trombózy s tvorbou tkáňové nekrózy a také hematogenní a lymfogenní diseminace infekčního agens. Prevence rozvoje patologického stavu je usnadněna aktivitou mononukleárních a polymorfonukleárních fagocytů a také udržováním pH lidského těla na určité úrovni. Neutropenie, acidóza u diabetes mellitus, neustálé užívání kortikosteroidů s následným snížením aktivity bronchoalveolárních makrofágů tedy podporuje šíření zygomycet.

READ
Je třeba krmit jednodenní kuřata?

Když se houby usadí v plicích, vytvoří se mukorom s nespecifickými radiologickými příznaky ve formě ložisek a ložisek. Vytváří se oblast zánětu a nekrózy a mohou se tvořit abscesy. Při trombóze a ischemii plicní tkáně nelze vyloučit přidání sekundární infekce.

Klasifikace

Mukormykóza je agresivní infekce. Na patologickém procesu se mohou podílet různé orgány a tkáně. Tento jev je usnadněn možností lymfogenní a hematogenní diseminace patogenu. V důsledku poškození určitých cílových orgánů se rozlišují následující formy mukormykózy:

  • Rhinocerebrální. Tvoří asi 50 % všech forem onemocnění. Provádí se inhalací. Nejčastěji se vyskytuje u pacientů s diabetes mellitus, méně často u infikovaných lidí s neutropenií a příjemců dárcovských orgánů a tkání. Charakterizováno poškozením nosních dutin, tvrdého patra, orbitálních tkání a postižením centrálního nervového systému. Úmrtnost je 40 %.
  • Plicní.Plicní zygomykóza se vyskytuje v 15–20 % případů. Trpí většinou pacienti s hematologickými malignitami a také onkologičtí pacienti podstupující chemoterapii. Poškození plic se vyvíjí s tvorbou nespecifických příznaků. Dochází k němu při vdechnutí patogenu nebo při šíření z primárního zdroje infekce. Úmrtnost dosahuje 75 %.
  • Kožní. Je detekován u 10–15 % nakažených. Vyvíjí se u pacientů, kdy je narušena celistvost kůže v důsledku rozsáhlé kontaminace ran půdou kontaminovanou patogenem. Další variantou infekce je pronikání zygomycet v místě vpichu, přes drén a kontaminované lékařské nástroje u lidí s imunodeficiencí. Úmrtnost je asi 30 %.
  • Gastrointestinální. Vzácná forma mukormykózy se vyskytuje v 5–7 % případů. Nejtypičtější pro děti 1 rok života. Vyskytuje se také mezi pacienty s AIDS a pacienty po transplantaci orgánů a tkání. Nejčastěji se vyskytuje ve formě nekrotizující enterokolitidy nebo s příznaky poškození jater. Druhá možnost vzniká při použití léků, často bylin, kontaminovaných patogenními houbami. Úmrtnost je vysoká, dosahuje 85 %.
  • Šířeno. Podle různých zdrojů se prevalence pohybuje od 5 do 20 %. Typické je postižení různých orgánů při hematogenním šíření infekce, nejčastěji mozku, plic, srdce, ledvin a jater. Klinický obraz diseminované mukormykózy je nespecifický a je dán stupněm dysfunkce postiženého orgánu. Úmrtnost 95 %.

Příznaky mukormykózy

Klinický obraz závisí na typu léze. Rhinocerebrální forma v počátečních stádiích je charakterizována příznaky bakteriální sinusitidy. Pacienti jsou obtěžováni jednostrannou bolestí v oblasti postiženého sinu a někdy se objevuje tmavě zbarvený výtok z nosu. S další progresí infekce se bolest šíří do oblasti oční bulvy, tvoří se konjunktivitida, otoky měkkých tkání, nekróza tvrdého a měkkého patra, snižuje se zraková ostrost. Teplotní reakce se vyvíjí pouze u některých pacientů. Když jsou do procesu zapojeny trigeminální a obličejové nervy, je narušena citlivost pokožky obličeje, dochází k ptóze očních víček. V důsledku agresivního invazivního růstu se infekce může rozšířit do centrálního nervového systému. Důležitým příznakem je v tomto případě krvácení z nosu. Klinický obraz základního onemocnění provázejí bolesti hlavy, mdloby a různé stupně poruchy vědomí.

READ
Kolik hodin trvá sušení ovoce?

U plicní varianty mukormykózy si pacienti stěžují na dušnost, bolest na hrudi, kašel, hemoptýzu a horečku. S progresí patologie se významná část plicního parenchymu stává nekrotickou. Nebezpečí této formy je možnost zapojení velké cévy do procesu s rozvojem masivního krvácení. Kožní mukormykóza se vyvíjí, když je kůže kontaminována. Charakteristická je tvorba edému, hyperémie, nekrotické změny s černým strupom v místě průniku patogenu. Postižený je podkožní tuk, fascie, svaly a kosti. Mukormykóza trávicího traktu se projevuje nevolností, zvracením, bolestmi břicha, nadýmáním, krví ve stolici.

Diseminovaná forma onemocnění se vyvíjí v důsledku šíření infekce z primárního místa zavedení patogenu. Typické je poškození různých orgánů, a to jak samostatně, tak společně. Případy izolovaného poškození se vyskytují především u drogově závislých. Klinický obraz závisí na stupni dysfunkce dotčených struktur. Při sekundárním poškození centrálního nervového systému je charakteristický nárůst centrálních neurologických symptomů s rozvojem kómatu.

Komplikace

Při poškození centrálního nervového systému rinocerebrální mukormykózou je častou komplikací trombóza kavernózního sinu, a. carotis interna se vznikem mozkového infarktu. Při infarktu sítnice a poškození zrakového nervu se může vyvinout slepota. Plicní forma je nebezpečná tvorbou masivního krvácení a akutního respiračního selhání. Ischemická a nekrotická plicní tkáň slouží jako dobrá živná půda pro patogenní mikroflóru. Takové stavy přispívají k výskytu sekundární pneumonie. Při mukormykóze gastrointestinálního traktu je možná perforace střeva s rozvojem peritonitidy a masivní ztrátou krve. Hlavním nebezpečím všech forem je možnost dalšího šíření infekce hematogenní diseminací.

diagnostika

Absence specifických stížností a klinických příznaků, stejně jako relativní vzácnost onemocnění, neumožňuje detekovat mukormykózu ve fázi počátečního vyšetření. V této fázi hraje důležitou roli sběr anamnézy a identifikace rizikových faktorů. Při diagnostice zygomykózy se používají následující metody:

  • Detekce patogenu. Hraje klíčovou roli při stanovení diagnózy. Provádějí kultivaci a mikroskopii patologického výtoku z ran, sputa, bioptického materiálu, méně často krve. Je identifikováno mycelium charakteristické pro zygomycety. Dlouhodobé skladování materiálu a nesprávná technika setí přispívají ke snížení citlivosti metody. Takové studie mají nízkou senzitivitu, proto je nutné je provádět opakovaně.
  • Vyšetřování zdroje infekce. Je předepsán rentgen, CT, MRI orgánů hrudníku, paranazálních dutin, pokud je to indikováno, je předepsáno MRI nebo CT mozku. Rentgenový snímek hrudní dutiny odhaluje ložiska nebo ložiska s centrální zónou nekrózy, dutiny s příznakem „srpku“, vzácně lymfadenopatie a pleurisy.
READ
Jak správně zasadit dýně do země?

Diferenciální diagnostika se provádí s bakteriální sinusitidou, pneumonií různé etiologie, infekční enterokolitidou s příznaky hemokolitidy, horečkou neznámého původu. Dále je nutné vyloučit další plísňové mykózy, jako je aspergilóza a pecilomykóza.

Léčba mukormykózy

Při zjištění onemocnění je nutná konzultace s infekčním specialistou, neurologem, pneumologem, gastroenterologem nebo chirurgem. Léčba se provádí v nemocnici a v případě potřeby na jednotce intenzivní péče. Základem terapie této nosologie je chirurgická sanitace zdroje infekce (excize nekrotické tkáně, resekce plic atd.) spolu s použitím antimykotik. K medikamentózní léčbě se používá amfotericin B, diskutuje se o roli intrakonazolu, posakonazolu a ravukonazolu. Nutná je kompenzace rizikových faktorů (ketoacidóza při léčbě diabetes mellitus, vysazení imunosupresiv, glukokortikosteroidů). Podle indikací se provádí symptomatická terapie (zastavení krvácení, infuzní terapie).

Prognóza a prevence

Prognóza při včasném záchytu a správně zvolené terapii je poměrně příznivá. Moderní metody léčby mukormykózy snížily kdysi 100% úmrtnost. Míra přežití u rinocerebrální formy je vyšší než u plicní a diseminované formy. Specifická prevence nebyla vyvinuta. Nespecifická ochrana je zaměřena na eliminaci rizikových faktorů: dodržování doporučení lékaře při nápravě poruch způsobených diabetes mellitus, racionální užívání imunosupresiv pod kontrolou celkového krevního testu, podávání glukokortikoidů v minimálních dávkách, používání lékařských nástrojů, které prošly speciální léčbou nebo jednorázových materiálů, konzumace čerstvých potravin .

1. Invazivní zygomykóza: epidemiologie a klinické rysy (přehled literatury)/ Bagirova N.S.// Klinická onkohematologie. – 2016 – č. 9(1).

2. Případ rinocerebrální zygomykózy u imunokompetentního pacienta / Sintsova T. S., Shcherbakova N. V., Kokhan M. M. // Moderní problémy dermatovenerologie, imunologie a lékařské kosmetologie. – 2010 – č. 6.

3. Lékařská mykologie: průvodce pro lékaře / Andreev V.A., Zachinyaeva A.V., Moskalev A.V., Sboychakova V.B. – 2008.

Rate article
Add a comment

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: